《出生医学证明》补发申请表

注：各旗县区管理机构上报《申请表》时将申请人所提供材料按顺序装订成册。

派出所开具未入户证明

证       明

经查，姓名为       ，身份证号码为             

所在的户籍中，无子女取名        的小孩入户，特此证明。

       派出所（签字、盖章）

     年    月    日

补办出生医学证明申请书

巴彦淖尔市卫生局：

本人姓名         ，性别      ，身份证号           ，爱人姓名           ，性别     ，身份证号             ，孩子姓名           ，性别      ，于     年     月     日出生在             医院并办理了编号为          的出生医学证明，但因                    等原因，原出生医学证明                     （被盗/遗失/损毁）（或其他原因                            ），特申请为孩子补办出生医学证明。

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补办出生医学证明申请表

注：1、出生地一栏的填写：是在医疗机构分娩的，要填写医疗机构的名称；是院外（非医疗机构）分娩的，要填写当时婴儿出生地名称。

2、监护人一栏的“与需办证人关系”应由监护人亲自填写，并写明是“亲生”、“抱（领）养”或其它关系。

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出生医学证明补办、重办申请表

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补办《出生医学证明》申请书

桂阳县妇幼保健院：

因不慎将孩子出生证明丢失，现申请补办《出生医学证明》。 出生信息：司俊翔（男），20xx年2月28日在桂阳县人民医院出生，我们保证信息真实准确，如有虚假愿负法律责任，望贵院给予补办为感！

特此申请

申 请 人： （夫妻）

20xx年 月 日

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余庆县《出生医学证明》补办申请

备注：

1、 补办对象为1996年1月1日以后出生的儿童；

2、 20##年1月1日以后不在医院出生的，须附带接生人员身份证复印件,填写<亲子关系申明书>;

3、 必须带上户主的户口簿备查或提供户籍证明复印件；

4、 办证时带父母的身份证原件备查；

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申请补发《出生医学证明》，必须出具以下证明材料：

一.填写出生医学证明首次签发表(父母年龄必须填写当时生小孩时的年龄）

二.原签发单位出具出生医学证明存根

三.原签发单位出具出生医学证明发放登记记录表

四.出生医院产科接生登记记录

（以上所有都必须加盖医院公章并注明“与原件相符”）

五．父母双方户口本、身份证原件以及复印件

六．在省市以上的报纸报刊登报声明原出生医学证明编号作废。（福建日报或福州日报）并提供当天刊登作废声明的报纸一份。

七．未落户的新生儿，需提供夫妻双方所在户籍登记机关关于该子女未落户的证明

八．填写出生医学补发申请表（备注：填写父母的所有相关信息必须与原出生医学证明存根上一致）此补发申请表必须经原签发单位负责人签字并加盖公章，与补发单位负责人签字。

九．若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲的亲笔签字的委托书以及领证人本人的有效身份证原件以及复印件。

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补办《出生医学证明》（本人写的申请样表）

申 请

双柏县妇幼保健院：

申请人：张三，男，×族，×年×月×日出生，身份证号码：×，家庭住址：×。女：李四，×族，×年×月×日出生，身份证号码：×，家庭住址：×。李四于×年×月×日×时×分在×村委会×村家中分娩一×婴，取名：×，当时由于属急产，家离卫生院较远，来不及送医院住院分娩，请×村委会×村×人在家中接生，现要求补办《出生医学证明》，请双柏县妇幼保健院给予补办为谢。

申请人：张三

李四

×年×月×日

以上情况属实，请双柏县妇幼保健院给予补办《出生医学证明》为谢。

××村委会

经办人：×××（填写职务）

×年×月×日

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