人民调解申请书

申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 私营业主 联系方式

单位或住址 杭州宝仑会议服务有限公司 被申请人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 申请人于20xx年1月3日因临产，到*******医院就诊，

并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。 申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。 另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；

2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；

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医疗纠纷调解申请书（患方）

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名 性别 年龄 民族 住址 患者目前状态 患者当事人与患者关系。 申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由： 申请调解的索赔金额： 特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人： 申请日期 年 月 日

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《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明

1、 用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》；

2、 用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。

3、 确认填写患方当事人应当注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人；

（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人；

（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人；

（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

4、 在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果；

5、 在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由；

6、 在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额；

7、 在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。

8、 填写申请日期。

申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料： 医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如：挂号、交费凭证等；

患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件； 医方开据的患方(亡者)死亡证明复印件； 患方当事人填写的授权委托书。

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医患纠纷人民调解申请书（患方）

患方当事人姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 联系电话： 住址： 申请调解的纠纷事实： 申请调解的争议要点及理由：

申请调解的请求事项： 特申请XXXXXXXX予以调解。

申请人： 申请日期：

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医患纠纷人民调解申请书

患方申请人姓名： 性别： 年龄：

单位： 职业： 联系电话：

户籍： 现住： 医方名称： ****** 法定代表人/职务： ****

代理人(联系人)/职务： ******* 联系方式： ******

地址： *********************

纠纷简要情况：

当事人申请事项： 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名或盖章）____ ___

申请日期 年 月 日

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北京市医疗纠纷人民调解委员会

医疗纠纷调解患方申请书

                                                                        编号：

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医患纠纷人民调解申请书

患方申请人姓名： 性别： 出生年月： 职业： 与患者关系： 联系电话： 户籍： 现住：

（如有委托人需填写委托人资料） 医方名称： 法定代表人/职务：

代理人(联系人)/职务： 联系方式：

地址： （医方资料可以由调解委员会填）

纠纷简要情况：

(填写相关整个医疗过程）

当事人申请事项： （填写要求赔偿的标的和事项） 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿

申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名或盖章）

申请日期 年 月 日

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