篇一 :皮肤科病历书写常用术语

皮肤科病历书写常用术语

瘙痒 疼痛 水肿 肿胀 压痛 针刺样痛 烧灼感 疱壁薄 易破溃 疱壁厚 疱液清 大小不等 形态不一

红斑 水肿性红斑 白斑 色素减退斑 色素沉着斑 瘀点 瘀斑 丘疹 毛囊性丘疹 炎性丘疹 毛周角化性丘疹 粉刺 斑块 斑丘疹 风团 结节 水疱 大疱 血疱 脓疱 丘疱疹 囊肿 鳞屑 银白色鳞屑 糠秕状鳞屑 粘着性鳞屑 油腻性鳞屑 浸渍 糜烂 渗出 脱屑 溃疡 坏死 皲裂 抓痕 结痂 血痂 厚痂 蜜黄色痂 瘢痕 萎缩性瘢痕 增生性瘢痕 苔藓样变 萎缩 角化增厚 表皮坏死松解

散在分布 密集分布 群集性分布 簇集性分布 对称分布 单侧分布 全身泛发 弥漫性 线状排列 带状排列 串珠状排列 沿血管分布 沿肋间神经分布 向心性分布 伸侧 屈侧 间擦部 皱折部 暴露部位 接触部位

界限清楚 界限不清 圆形 椭圆形 多角形 不规则形 环状 表面光滑 表面粗糙 扁平 隆起 半球形 圆锥形 乳头状 疣状 菜花状 中央脐凹 基底较宽 基底较窄 基底呈蒂状 浸润增厚 萎缩变薄 松驰 紧张 周围绕有红晕 质硬 柔软 融合 互不融合 蜡样光泽

尼氏征 薄膜现象 点状出血现象 Auspitz征 皮肤划痕征 Wood灯检查 醋酸白试验 同形反应 Koebner现象 压之不褪色 虹膜现象,靶样损害,头发呈束状 全身弥漫性潮红肿胀 Wickham纹 蝶形红斑 Gottron征 多形性损害 毛细血管扩张 雷诺现象

变性 坏死 凋亡 核固缩 核碎裂 核尘 核溶解 萎缩 间变 异型性 机化 角质形成细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 淋巴细胞 组织细胞 上皮样细胞 Langhans巨细胞 多核巨细胞 角化过度 角化不全 角化不良 圆体 谷粒 颗粒层增厚 颗粒层减少 棘层肥厚 假上皮瘤样增生 表皮萎缩 细胞内水肿 气球样变 细胞间水肿 海绵形成 棘层松解 基底细胞液化变性 色素失禁 凹空细胞 表皮内水疱 表皮下水疱 Munro微脓疡 Kogoj微脓疡 Pautrier微脓疡 亲表皮性 毛囊角栓 鳞状涡 角囊肿 乳头状瘤样增生 境界带 收缩间隙 透明变性 胶样变性 嗜碱性变性 淀粉样变性 纤维蛋白样变性 纤维素沉积 纤维素样坏死 黏液变性 弹力纤维变性 渐进性坏死 干酪样坏死 脂质沉积 钙沉积 血栓形成 肉芽组织 肉芽肿 结核结节 异物肉芽肿 麻风结节 栅栏状肉芽肿 祼结节 增生性萎缩 脂膜炎

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篇二 :第十五节 皮肤科病历

第十五节 皮肤科病历

  一、皮肤科病历书写要求

  皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项:

  (一)  病史

  1.主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。

  2.现病史 应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序,进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效,有无不良反应。

  3.过去史曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。

  4.个人史应注意职业、族居地,有无与类似患者接触及不洁性交史。

  5.家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。

  (二)体格检查

  全身检查 要求详见一般病历(第2页)。

  皮肤检查 检查时应有充足的光线(以自然线为佳)及适当的室温,应检视全身皮肤,注意毛发、指甲、粘膜是否正常,必要时可用放大镜协助检查,并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下:

  1.视诊

  ①类型:原发或继发,单型或多型。

  ②分布:部分局限或泛发,单侧或对称,何处病损较多,遮盖部位或暴露部位,侵及伸侧或屈侧,皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损,是否沿神经血管或按毛囊分布。

  ③排列:成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。

  ④数目、大小与形态。

  ⑤颜色及表面状态(湿润或干燥,。有无鳞屑及结痂)。

  ⑥界限是否分明,周围皮肤色泽如何。

  2.触诊病损硬度、肥厚及浸润程度,局部温度,有无压痛或波动,能否推动,必要时检查浅感觉有无障碍。

  3.压诊 以手指或玻片压迫局部,了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。

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篇三 :病例范文

检查的项目

1)一般项目:

籍贯(须写明省、市或县别)、

入院日期:急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者:填“患者”;如系旁人代述,应说明可靠程度。

2)主诉

●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

●患者入院的主要病状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状。

●主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

3)现病史

●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日,及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。

●在描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。

●按系统询问伴随的症状,以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。

●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。

4) 过去史

●一般健康状况 强壮或虚弱。

●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症。如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考,如患带状疱疹,应询有无水痘病史。

●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、关节),外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。

●过敏药物名称在书写时加黑,加字符边框。电子病历打印后,医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏,

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篇四 :内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文

入 院 记 录


      姓名     工作单位       职业
      性别           住址吉首市凤阳路716号
      年龄        入院日期
      婚否        病史采取日期
      籍贯病史记录日期
      民族汉            病情陈述者

  主诉 
  现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。
  既往史: 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
  系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
  呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。
  循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
  消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
  泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
  血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
  神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
  外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
  中毒及药物过敏史:无。
  个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。
  家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。
   体 格 检 查
  一般情况 T37.8℃,P92次/min,R24/min,BP135/81,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,神志清楚,体检合作。全身皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

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篇五 :内科病例范文

姓名: [ ] 科别:[ ] 住院号:[ ] 医保号:

性别:[ ] 工作单位:

年龄:[ 岁] 住址:

婚姻:[ ] 供史者:

出生地址: 入院日期: 年 月 日 时 分 民族: 病史采集日期: 年 月 日 时 分 主 诉:肝硬化10余年,伴腹胀、下肢浮肿2年余,再发加重1周

现病史:患者自诉:长期饮酒20余年,于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转,之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿,仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水,经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作,多次到我院住院治疗,且出现呕血及便血,诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重,小便明显减少,日约600ml,在外自服“利尿药(不详)”后无好转,为求进一步治疗,今日到我科就诊,急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

既往史:无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏,预防接种史不详。

个人史:出生于个旧,近期未到过疫期,嗜酒,日饮酒达半斤以上,无重大精神创伤史,余无特殊病史。

月经、婚姻、生育史:25岁结婚,生育1子1女,均健康。

家族史:否认家族遗性传病史。

体 格 检 查

查体:T:.4℃;P:87次/分;R:20次/分;BP120/80mmHg

一般状况 发育:正常 营养:不良 面容:急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他:无

体位:平卧位 其他(无) 步态:步入病房

神志:清楚 配合检查:查体合作

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篇六 :病例报告格式

病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨论、参考文献等部分。

病例报告的题目要求直接写出病名或新方法及例数,紧扣论文内容,使读者读了以后,对论文报道内容有一直大致了解。

病例报告的前言可有可无,有也应尽可能简短,几句话即可。

病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节,要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬,避免使用各种非客观性,各种怀疑或推测性语句。因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例,故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述,突现重点。描述病史时,要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效,又要说明副作用。

讨论内容要与病例紧密联系,一般可围绕所报道的病例作出必要的说明,阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据,说明病例的罕见性和特殊性。

兽医病例报告(动物疾病病例)的书写格式及要求----王泽岩

      书写病例报告是兽医的一项最为重要的基本功,它是临床诊疗实践中的经验总结、进项科学研究的基础要素之一。笔者目前在兽医实践中与大部分基层兽医技术人员交流中感知60%的人员不清楚病例报告的作用和意义,80%的技术人员不会写病例报告或者书写格式不规范。从这一点上看就反映出基层兽医的专业素养的薄弱点就具有广范的代表性。动物疫病病例报告是兽医学论文的一种常见体裁,临床实践中对一两个生动的病例进行记录和描述,试图在疾病的表现、病理变化、发病机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的兽医医学报告。病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、病理解剖学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。典型的病例报告通过对病性形象生动的描述,病理剖检的特征性变化,给读者以深刻的感性认识,使抽象的一般性的疾病表现和诊疗过程有了具体的形象的内容,便于临床兽医进一步从理论上掌握疾病的特点与本质,提升对疾病的鉴别能力。

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篇七 :外科完整病历范文(完整)

外科完整病历范文

性别:女      住址:广州市新港东路

年龄:43岁  入院日期2009-5-25

婚否:已     病史采集日期2009-5-26

籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25

民族:汉族      病情叙述者本人

  主诉 左侧乳房肿块5月。

  现病史

患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。

  过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

  系统回顾

  五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

  呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

  循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。

  消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

  血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

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篇八 :大病历 入院病历范文

入院病历

科室: 外            病区:一

姓名:***                  性别:女

年龄:23                   住址:**********

籍贯:***                  职业:学生

婚姻:未                   记录时间:20##年6月24日19:50

病史陈述者:患者本人       可靠程度:可靠

主诉:右膝右足疼痛30分钟

现病史:患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛,右足背三处擦伤,右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷,无逆行遗忘,无恶心呕吐。

既往史:青霉素过敏。否认传染病史,否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。

系统回顾

呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。

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