广州中医药大学附属骨伤科医院

个案护理

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目 录

一、学习目的„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2

二、肱骨干骨折的损伤机制，主要症状及治疗„„„„„„„„„„„„ 2

三、病例介绍„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2-3

四、病例分析„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3

五、术前护理评估及措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3

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骨科个案护理

医院：华侨医院

学生：朴敏镐

指导老师：巢杏慧

护理内容：24床 高州

诊断：1.头颈部挫伤 2.C4/5脊髓挫伤 3.高位截瘫

一、病情介绍：

患者高州，男性，50岁，于2014-1-9急诊收入院患者工地不慎被起重机的铁钩撞伤头颈部致晕厥跌倒，晕厥大约10min，即发觉颈背侧和头颅疼痛，头颅前上侧出血，无明显视物模糊，无口吐白沫，无呼吸困难，无四肢抽搐，无大小便失禁。遂由工友送至我院急诊就诊，后患者出现四肢麻痹无力、活动困难并尿潴留，急查颈胸椎MR考虑C4/5颈髓挫伤，拟“1.头颈部外伤;2.颈髓损伤并高位截瘫”收住我科。入院以来，患者精神、食欲、睡眠差，未解大小便。入院体检：T：37.2℃ P：75次/分 R：20次/分 Bp：161/82mmHg。被动体位，神志清楚，表情痛苦。全身皮肤、粘膜无黄染，头颅前上侧、左侧鼻唇沟和左颧骨部分皮肤破损、出血。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻腔及外耳道无异常分泌物。副鼻窦无压痛。唇无发绀，咽不红，扁桃体无充血肿大。颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-）。胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。心界无扩大，HR：75 bpm，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。下腹饱满，可触及膨胀的膀胱，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块。无压痛和反跳痛。肝脾肋下未触及。Murphy征（-），下腹部叩诊呈浊音。移动性浊音（-）。肝区肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。专科体检：C7水平面可见明显软组织肿胀，压痛（+），颈胸椎生理弯曲存在，四肢肌力约I级，双下肢肌张力稍偏高，四肢麻木，双上臂皮肤触觉、痛觉减弱，双前臂和双手皮肤触觉、痛觉明显减弱，双侧腹股沟之双膝皮肤痛觉、触觉减弱，双膝以下皮肤痛、触觉明显减弱。睾丸感觉存在，提睾反射、腹壁反射、肱二头肌和肱三头肌反射、双膝反射未引出，病理征未引出。急查颈胸椎MR考虑C4/5颈髓挫伤。医师考虑诊断：1.头颈部挫伤；2.C4/5脊髓挫伤；3.高位截瘫，

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儿骨科护理个案

基本资料：患儿男，14岁，入院情况：患者以“扭伤致左踝肿痛、畸形伴活动受限4小时”为主诉入院。专科情况：左小腿下段肿胀明显，踝关节四周均有压痛、叩痛阳性，骨檫感及骨檫音阳性，反常活动阳性，左踝关节活动受限，左足背皮温正常，感觉正常，左足背动脉搏动良好，末梢血循环好。余肢体未见异常体征。

主要治疗过程：入院后完善相关检查，排除手术禁忌后，在20##-8-24在硬膜外麻醉下行“左腓骨骨折及左胫骨骨折切开复位内固定术”，术后给予预防感染、支持、脱水消肿等治疗。

健康教育

1. 加强患肢各关节功能锻炼，指导其有计划地功能锻炼，循序渐进，以不疲劳为度，避免再次损伤。

2. 关节如有僵硬及疼痛，在锻炼的基础上继续配中药外洗，展筋酊按摩；继续服用接骨药物。定期到到医院复查，根据骨折愈合情况，正常于两星期内取内固定物，12周门诊取出下胫腓联合螺钉。

3. 嘱患者食高热量、高维生素、高钙、高锌、高铜饮食，以利骨折修复和机体消耗的补充。

4. 鼓励病人每日到户外晒太阳1h，对不能到户外晒太阳的伤员要补充鱼肝油滴剂或维生素D奶、酸奶等。

5. 保持心情舒畅，以利于骨折愈合。

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个案护理

所属专科：中医骨科

题目：一例右股骨颈陈旧性骨折患者围手术期的护理                                      

科室：骨外科                                      

姓名：                                           

提交日期： 20##-1-13                                

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一例T12椎管内占位患者的护理

——武汉科技大学中南分校 郑娇峰

1、引言

T12椎管内占位即椎管内肿瘤，是骨科及神经外科常见病及多发病之一，占神经系统肿瘤的 1 0 %～1 5 %，其危害性极大。手术切除是椎管内肿瘤的唯一有效治疗方法，因椎管内良性肿瘤占大多数，因此手术全切除或部分切除可获痊愈或好转。

椎管内肿瘤，又称为脊髓肿瘤，包括发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的各种组织（如神经根、硬脊膜、血管、脂肪组织、先天性胚胎残余组织等）的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。椎管内肿瘤可压迫脊髓和神经，引起肢体运动和感觉障碍。原发脊髓肿瘤每年每10万人口发病2.5人。男女发病率相近，但脊膜瘤女性多见，室管膜瘤男性多见。胸段脊髓发生率较高，但按各段长度比例计算，发生率大致相同。

椎管内肿瘤见于脊髓的任何节段和马尾神经，以胸段最常见。可发生于任何年龄，但以20～40岁之间的成年人占多数。按解剖部位分硬脊膜外、髓外硬脊膜内。髓内3大类。按病理分类以神经纤维瘤、脊膜瘤及胶质细胞瘤（包括星形细胞瘤及室管膜瘤）3种最为常见。椎管内肿瘤中良性者居多，唯一有效的治疗方法是手术切除肿瘤，约3/4可手术切除治愈。病人年龄即使较大，如70岁以上，有时亦可较好地耐受手术。因此，对椎管内肿瘤的手术应持积极态度，除病人情况确定不能耐受手术者外，一旦确诊为椎管内肿瘤，不论脊髓受压程度的轻重，均应及时手术治疗。

2、评估

2.1患者一般情况：143床 患者：何明杰 男 51岁 住院号1283455 入院时间：20xx年1月31日下午2时

主诉：腰部疼痛不适8月余

现病史：患者约8月前无明显诱因出现沿腰带行走方向疼痛感，伴小便不畅，开始未引起重视，此后症状有所好转，近3月来自觉腰背部疼痛感，偶有双下肢放射性疼痛，无麻木及无力感。10天前在外院行MRI检查示：T12椎体水平椎管内占位性病变，遂来我院就诊，门诊以“T12椎管内占位”收入院，起病来，患者精神、饮食、睡眠、体力尚可，大小便正常。

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个案学习

10911  李小明

T: 36.6 ℃    P: 90 次/分      R: 20 次/分       BP: 167/108 mmHg

n缘于10余年前因外伤致左股骨头坏死，于外院行“左全髋关节置换术”，术后恢复良好，活动正常。2年前无明显诱因出现左髋关节疼痛，以手术部位疼痛为甚，手术部位无红肿发热、无破溃渗液，自行服用止痛药（具体不详），未见明显好转。

n专科检查：左髋外侧见陈旧性手术瘢痕，已愈合，左髋部无肿胀，大粗隆叩击痛阳性，左下肢纵向叩痛阳性，左髋活动范围较右侧稍小，左下肢皮肤感觉正常，左足趾活动可，左足背动脉搏动正常，末梢血供正常。

异常检查：

n降钙素原 PCT 0.057 ↑ ng/mL <0.046

n血沉 SR 20 ↑ mm/h 0 – 15

nC反应蛋白 CRP 5.6900 ↑ mg/L 0 – 3

nCT：左侧人工髋关节置换术后改变。（20##-02-13）SPECT：左髋臼、左股骨上段骨代谢活跃，结合病史考虑为人工髋关节假体松动可能。

术中情况

n2.17在全麻下行左全髋翻修术

n进入关节见：关节内有积液10ml，股骨柄明显松动。股骨无骨皮质缺损。髋臼假体前、上壁骨缺损，假体外露并轻微松动，取出金属假体，未见骨长入金属假体表层，髋臼底明显炎性肉芽组织。刮除臼底瘢痕组织。将关节内积液送图片找细菌，并将病灶内发红的肉芽组织送组织冰冻切片查找多核白细胞，回报每高倍视野超过20个。故考虑感染性松动，拟行旷置术，彻底清除髋臼及股骨内肉芽组织。根据骨髓腔的形状制作一抗生素骨水泥关节间隔物（内放置3.5克的万古霉素），复位关节，屈髋、内收、外旋活动，间隔无尚稳定，无脱位倾向。放置1个硅胶引流管。

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20xx年10月18日星期日 24小时交班：原有患者64人，出院2人，入院1人，手术1人，现有患者63人。

出院的是：1床，2床。

N班入院并手术1床，***，患者男性，64岁，右胫骨平台粉碎性骨折，因车祸致右膝肿痛、活动受限4小时于00:05平车入院。X光示右胫骨平台粉碎性骨折，入院后给予完善术前准备，于01:05送手术室在腰硬联合麻醉下行右膝关节镜探查+滑膜切除术+右胫骨平台骨折切开复位锁定钛板、螺钉内固定术，术毕于03:30安返病房，术后给予活血、促进骨折愈合、预防感染等对症处理。现患者诉伤口疼痛明显，肿胀Ι°，伤口敷料干洁，右下肢感觉好，末梢血运佳。DVT评分11分，压疮评分为18分，BADL评分为20分，请下班注意防压疮防DVT，观察患者疼痛、肿胀及末梢血运情况，协助生活所需。 老病号无特殊。

今日手术：3床***左股骨颈骨折，拟14:00送手术室在全麻下行左髋关节置换术，请责任班执行术前备皮、导尿、针。

交班完毕，请医生补充。

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