门诊病历书写范例

：

咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物

R：取出异物

签名：xxx

签名：xxx

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分

咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

0PE：T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg

呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎

R：

1． 留观，密切观察呼吸及生命体征

2． 向上级医师汇报

3． 静脉点滴抗生素及激素

4． 床旁备气管切开包

5． 病情平稳后行血常规检查

签名：xxx

急性咽炎

2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

P.E：一般情况可。体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

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冀卫医字〔2007〕87号

河北省卫生厅

关于印发《河北省医疗机构住院病历书写

规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》的通知

各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：

为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。

同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本，以供参考。

二○##年十一月二十二日

主题词：医院管理 病历规范 标准 通知

河北省卫生厅办公室                     20##年11月23日印

（共印200份）

河北省医疗机构住院病历书写规范细则

第一章  基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条  病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第三条 病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“20##-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

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···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

内科住院病史（实验练习版）

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姓名：李* 工作单位：仙桃市实验中学

民族：汉族 联系人：张*

年龄：28 岁 联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍

职业：教师 入院日期：20xx年5月24号 11:00

性别：女 记录日期：20xx年5月24号 13:00

婚姻：已婚 病史述者：患者家属

籍贯：浙江 可靠度：认为可靠 家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍

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主 诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次

现病史：患者家属诉20xx年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药（具体药物不详），咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11：00来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85。颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU：6.1mmol|l。疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。

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外科病历书写范文

普通外科病历 一、普通外科病历、手术记录及麻醉记 录书写要求

（一）普通外科病历书写要求 1．病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记 录，要求详细、准确、实在。如描记创 口应记明部位、范围、大小、深浅、色 泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周 围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大 小、形状、硬度、移动度与周围组织的 关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、 触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查 所见，必要时绘图说明。须行紧急手术 者，术前应详细病程记录，术后补写病 历。 2．检验 血、尿常规检查须在入院后 24 小时内完成，急症应及时完成， 手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、 血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应 作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入 院后检查 1 次，需要时间再复查。 脏器功能的测定及特殊检查等按需 要进行。 创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等， 需要时送细菌涂片与培养（包括普通培 养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和 涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求 1．手术记录 凡行手术的病例均应

书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、 手术日期、手术前及手术后诊断、手术 名称、手术者、助手及洗手护士姓名、 麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。 对手术经过，应系统、详细地记载，如 患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单） 铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必 要时可绘图说明），切口缝合方法、缝 线种类，引流物位置、数量，创口包扎 方法，术中及毕业时患者情况，以及敷 料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。 病理标本应描述眼观所见情况，并注明 已否送往病理检查。 2．手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

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皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网 作者:孤澍 点击:1194次

入院记录 医范文。男性32岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘

入院记录

医范文。男性32岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。

患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。

幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。19xx年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。

体格检查 一般状况尚好，体温38.2℃，脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0.5cm质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。

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口腔颌面外科病历书写格式

一、口腔科病历书写要求

　　（一）病史　

　　病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

　　1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

　　2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

　　3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

　　（二）体格检查　

　　应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

　　1.牙齿

　　（1）牙齿部位的记录符号　以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

　　（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～ ...

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UID8905 帖子54 精华0 积分0 医币97  在线时间5 小时 注册时间20##-3-15 最后登录20##-7-6 查看详细资料TOP 2010口腔执业医师/助理医师网上辅导,现在报名5折优惠

风儿

医学生

帖子54 积分0 医币97  鲜花0  鸡蛋0  来自北京 个人空间 发短消息 加为好友 当前离线 2# 大 中 小 发表于 20##-4-8 15:15  只看该作者

一般状况　体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。

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中医病历书写范文. 

第一站：病案书写（60分钟） 

  张××，女，36岁，工人，20##年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 

  参考答案：

                           住 院 病 历   

姓名：张××                性别：女

  年龄：36岁                民族：汉族    

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