首 次 病 程 记 录

20##-04-09  15：20

张宝红，女，38岁，因转移性右下腹痛1天入院。

该患于1天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。

既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。

体           格          检          查

T ：39.2℃       P ：88次/分      R：18次/分       Bp ：120/80mmHg

发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。

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确山县盘龙镇卫生院住院病历

主诉：转移性右下腹疼6天

现病史：6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻。今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。

既往史：既往体健。既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。

个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：已婚。

家族史：否认有家族性遗传病史。

体 格 检 查

T：36.3℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。肋间隙无增宽，语颤无增强。心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉

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确山县盘龙镇卫生院病历续页

姓名：宴長富 性别： 男 年龄：65岁 床号：09床 住院号：93586 无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。

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入  院  记  录

           姓    名：李兰锁         

           性    别：男              

           年    龄：54岁      

           民    族：汉族  

           婚姻状况：已婚  

       出 生 地：交口县石口乡石口村123

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云南省统一住院病历

入院记录

姓名: 科室：外妇科 床号： 住院号：

姓名： 出生地：

性别： 婚姻状况：

年龄： 入院时间：

民族： 记录时间：

职业： 病历陈述者：

主 诉：转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。。 现病史：该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

既往史：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。。 个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地。

婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。

家族史：否认家族传染病及遗传病史。

以上情况记录属实。 签名 ： 与患者关系：

体 格 检 查

体温 ℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg。

一般情况：

皮肤、粘膜：

全身浅表淋巴结：

头部五官：

颈部：

胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。

肺脏：视诊:

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主 诉:转移性右下腹疼痛半天余。

现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况:■良好 □一般 □差 药物过敏史:■无 □有：

输血史:■无 □有，血型：

外伤手术史：有。20xx年6月行胆囊切除术。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/

个人史:到过传染病流行区:■否 □是：

饮酒:■无□有：平均 /两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年 月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。

婚育史:结婚年龄：23岁 配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：无 称呼：/ 肿瘤名称：/

其他：/

体 格 检 查

一般情况: T 37.2 ℃ P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。

体重 60 kg；发育(■正常 □不良) 营养(□良好 ■中等 □不良) 体位自主 神志清楚

皮 肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无

其他：/

浅表淋巴结肿大:■无 □有：

头 颈: 巩膜黄染:■无 □轻 □中 □重

瞳孔:■等大等圆 □不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏

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水塘堡乡卫生院

姓名：杨英 住院号：2012480 20xx年08月12日 14:00 首次病程记录

患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。因“转移性右下腹疼痛7小时”，于20xx年08月12日 13:50入院。

一、病例特点:

1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经20xx年07月11

日 。

2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。

3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

5、辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30

2、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。

3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。

4、尿HCG阴性

二 初步诊断及诊断依据

急性化脓性阑尾炎。依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

三、鉴别诊断

宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。

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主 诉: 转移性右下腹疼痛2天

现病史: 患者于2天前无明显诱因下出现脐周疼痛，疼痛呈持续性闷痛，伴恶心呕吐，无伴腹泻，有发热无畏寒，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无咳嗽咯痰，现来我院就诊，急诊B超检查提示：右下腹肠管异常回声改变（性质待定），提示急性阑尾炎可能性大。遂拟“急性阑尾炎”收入我科进一步诊治，患者起病以来，精神胃纳一般，睡眠尚可，大小二便正常，近期体重无明显减轻。

既往史: 既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术外伤史。

个人史: 原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。

月经生育史: 13

2010-9-13，平素月经规则。未婚未育。

家族史: 家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。

体格检查

发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。0cm处，直径约2.。0cm，未触及震颤，心界不大，心律不齐，HR100

次/分，可闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部详见专科情况。肛门无异常。脊柱，四肢无畸形， 活动良好， 双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。

专科情况

腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，全腹未触及包块，麦氏点压痛反跳痛明显，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音3~4次/分。

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