护理记录1:
1. 患者,女性,59岁,主因双眼视物模糊一年,近三个月症状逐渐加重,为进一步诊治于
20xx年7月11日来我院门诊就诊,以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚,语言流利,测血压120/80mmhg,主诉双眼视物模糊,未诉头晕,恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理,普食。既往体健,无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。
2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,已向患者做术前宣教,说明术前
术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。
3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,术后于12点平车安返病房,患者
全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压130/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,术区伤口敷料干净无渗血,未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢孟多,盈源输液治疗。
4. 患者意识清楚,能正确回答问题,主诉头晕、头痛,通知医生,医生在局麻下为患者行
“腰锥穿刺术”,过程顺利,可见无色透明脑脊液流出,量约20ml,测得颅内压力150mmH2O,遵医嘱去枕平卧4小时,患者未诉特殊不适。
5. 患者意识清楚,语言流利,今日为术后第四天,患者主诉排便困难,通知医生,遵医嘱
给予口服杜秘克缓泻治疗,并给予开塞露一支纳肛,过程顺利,患者可排出黄色成形软便,量约200mL。
6. 患者意识清楚,语言流利,今日为术后第7天,遵医嘱可下床活动,患者可在床旁自行
走动15分钟,未诉头晕、头痛等不适。
7. 遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,患者及家属表示理解。
…… …… 余下全文