主诉： 现病史：既往史：个人史：月经史婚育史家族史：阆中市鹤峰卫生院住院病历 姓名 雷明银 住址 鹤峰8-- 性别 男性 工作单位 8-- 年龄 72岁 联系人 蹇菊芳 婚姻 已婚 入院日期 20xx年2月6日 民族 维族 记录日期 20xx年2月6日 籍贯 四川 供史者 患者本人 职业 农民 过敏史 无 阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天 患者自述于4年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近2年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近4天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。 既往史：既往体健，否认乙肝、结核、伤寒等慢性传染性疾病，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认中毒、输血史，手术、外伤等病史。 出生于新疆策勒，未到过疫区，生活起居条件可，性格平和，饮食平淡，无烟酒等不良嗜好。 无 于20岁结婚，育有4子女，均体健，爱人体健。 父母已故，死亡原因不详，兄妹3人，均体健，否认家族遗传病。

阆中市鹤峰卫生院住院病历

体 格 检 查

一般情况：皮肤粘膜：浅表淋结头部及其器官颈部胸部肺脏心脏腹部外生殖器体温 36℃

脉搏

92

次/分意识 清楚 体位 被动体位 体重

卧床 kg

检查合作 合作

色泽 苍白发紫 水中 无

无肿大 外形

无奇形,口唇及舌头明显发紫 结膜

无苍白或充血 巩膜 无黄染

鼻通气 良好 副鼻窦压痛

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入院病历
姓名: ##                               职别：  无

性别: 女                                   家庭住址: 立山区朝阳一街##栋

年龄: 47岁                                 籍贯: 辽宁鞍山市

婚否: 已婚                                 入院日期 20##-06-04  16：00

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入 院 病 历

姓名：***** 职别：农民

性别：男 家庭住址：

年龄：61岁 籍贯：———

婚否：已婚 入院日期：2012-06-04 16：00

民族：汉 记录日期：2012-06-04 16：05 病情陈述者：本人 可靠程度：可靠

主 诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。加重1天

现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史：患者既往有慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史

个人史：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。

婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。

家族史：家族成员体健，无传染病史。

T:36.6℃ 体 格 检 查 P:106次/分 R:25次/分 BP:100/70mmHg

育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）

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内科院住院病历

主 诉：慢性咳嗽，咳痰3年加重伴心慌，气短呼吸困难2周.

现病史：患者自诉于入院前年无明星原因开始出现慢性咳嗽，咳谈等症

状，当时为重视，痰中带血白色泡膜样谈，在家自服用口服药物抗炎，平喘药（具体药名及剂量不详）效果不佳6个月前在县医院门诊及内科慢支合并感染为诊断多次治疗，近2周以来上述症状逐渐加重伴心慌，气短，乏力，食欲减退，呼吸困难，双下肢浮肿来我院救治本院门诊就诊以（慢支合并感染，慢阻肺，肺心病）为诊断收住本科，发病中无寒战发烧，无胸闷，无恶心呕吐无腹痛，腹泻，腹胀，无尿急尿频尿痛病史，患病后精神差，神志清，饮食及睡眠可，二便通常。

既往史:否认无肝炎，伤寒，结核等传染病史，无高血压病史，

无药物及食物过敏史，预防接种时不详。

个人史:出生于于田，小学文化,农民,生活居住情况尚可，无吸

烟史,无饮酒史。无特殊饮食习惯。

婚育史:18岁结婚育2个女儿3个儿子,均体健,丈夫体健，

家庭和睦

1

内科院住院病历

家族史:父母亲已故(原因不详)，兄弟姐妹身体健康，否认家族

性疾病遗传史

体 格 检 查

T:36.5℃P:88次/分R:20次/分Bp:120/80mmHg发育正常，营养中等，慢性病容，神志清，精神较差，抬入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳外形正常，外耳道无异常分泌物，鼻腔无异常分泌物，口腔无特殊气味，口唇经度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血，伸舌居中，颈部软、无抵抗，颈静脉有怒张，肝静脉回流征阳性，气管居中，无压痛。双侧甲状腺无肿大，无压痛，胸廓无奇形，（桶状胸）肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，节律规则，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，呼气音延长，可闻及干湿罗音及喘鸣音，心前区无隆起，心界叩不出，心率88次/分，律齐，各瓣音区无收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及，全腹未触及包块，腹部无压痛无反跳痛，腹部膨隆，无移动性浊音。肠鸣音存在4次/分，肛门、外生殖器无异常，脊柱、双下肢浮肿，压之有凹陷，四级无畸形无压痛关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。

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{日期} 首次病程记录

患者{姓名}，{性别}，{年龄}。因反复咳嗽、咳痰、气喘30年余，间断性心慌、气短5年，加重5天。门诊检查后以“{诊断}”于{入院日期}收住我科。

现病史：患者于入院前30年反复咳嗽、咳痰及气喘。开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于5年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给予解痉，平喘药后可缓解。入院前5天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对症支持治疗，症状未见好转。为求进一步治疗遂来我院，以"肺胀"收住，患者自发病以来无高热、寒战，无胸痛、咯血，无嗳气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。 T 36.6℃ P 76次/分 R 26 次/分 BP 140 / 60mmHg

神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。舌黯苔白厚，脉濡细。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸浅快，呼吸22次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音，咳嗽后不消失。心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。肛门，外生殖未见异常。四肢肌力正常，神经系统无特殊体征。巴氏征、布氏征、克氏征未引出。

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卫生院

入院记录

科室：内科 病室： 床号： 住院号： 姓名： 性别：男 年龄： 岁 民族：汉族 职业：务农 婚姻:已婚 籍贯： 地址：

入院日期：2013.3.7-8:50 记录日期：2013.3.7-11:00 病史陈述者：病人本人 可靠程度：可靠 主诉：因咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天。 现病史： 病人于入院前10年，因受凉致咳嗽、咯痰伴喘息，不伴畏寒及发热，无潮热盗汗。在当地一个体诊所经抗生素治疗有效，以后每逢受凉，以上症状发作，每年以冬春季好发，每次发作持续3月以上，连续2年及以上。5年前，行走后感心累气紧，尤以症状发作时明显，休息后缓解。4天前因受凉致上诉症状加重，无恶心呕吐症状。今由家人送来我院，门诊以“肺源性心脏病”收入我科。病后精神差，食欲减退，睡眠差，体重无明显改变。

既往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。

个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，，不吸烟，偶饮少量酒，无精神创伤及冶游史。22岁结婚，爱人体健，育有3子体健。

家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。

卫生院

入院记录

科室：内科 病室：五 床号： 住院号： 体格检查

T：36.4℃ P：84次/分 R：22次/分 BP：134/86mmHg 发育营养可，步入病房，慢性病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡，咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧对称，肋间隙增宽，呈桶状胸，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双肺叩呈过清音，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音，未闻及干鸣音。心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界缩小，心率84次/分，律齐，心音 弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹部肌紧张，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性。肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿；双下肢水肿，压之凹陷。神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。

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****人民医院住院病历

姓名： 麦麦提热依木 科 室： 急诊科 床号： 1 住院号： 20102839

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经史

婚育史

姓名 住址 策勒县乡镇企业局 性别 男性 工作单位 策勒县乡镇企业局 年龄 67岁 联系人 麦吐送 婚姻 已婚 入院日期 20xx年5月28日13:22 民族 维族 记录日期 20xx年5月28日13:22 籍贯 新疆策勒 供史者 患者本人 职业 退休工人 过敏史 无 阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天 患者自述于4年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近2年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近4天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。 既往史：既往体健，否认乙肝、结核、伤寒等慢性传染性疾病，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认中毒、输血史，手术、外伤等病史。 出生于新疆策勒，未到过疫区，生活起居条件可，性格平和，饮食平淡，无烟酒等不良嗜好。 无 于20岁结婚，育有4子女，均体健，爱人体健。

****人民医院住院病历

姓名： 麦麦提热依木 科 室： 急诊科 床号： 1 住院号： 20102839

家族史： 父母已故，死亡原因不详，兄妹3人，均体健，否认家族遗传病。

一般情况：

皮肤粘膜：

浅表淋结

头部及其器

官

颈部

胸部

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