篇一 :儿科病历书写范文

儿科病历书写范文

入院病历

姓名 XX

性别 男

年龄9月

籍贯 上海市

民族 汉

亲属姓名 儿母XXX

住址 上海XX路1号

入院日期 1991—1—6 9:

病史记录日期 1991—1—6 9:4

病史陈述者 儿母

主诉

咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。1月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,pgd评分 1分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头,4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠1~1小时,白天睡~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。

过去史

一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况 父9岁,母8岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。

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篇二 :儿科完全病历写法

儿科完全病历写法

儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志。儿科病历书写是每个医学生必须掌握的一项基本技能。

【目的要求】

一、掌握儿科病史的询问方法。

二、熟悉儿科完全病历写作和体格检查的特点。

【地点】儿科病房、示教室。

【学时数】 4学时。

【教具】 体重计、温度计、血压计、皮尺或测量床、听诊器、压舌板、棉扦、叩诊锤、手电筒、手表、钢笔、小儿玩具等。

【方法】 按每2~3人一组分若干组,分别担任记录病史,做体格检查,参阅实习指导并记录病史,最后整理原始资料,按儿科完全病历书写格式及内容。每人写一份交指导老师评阅 儿科完全病历

一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。

[一般资料] 姓名、年龄(5天;4月;1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性.

[主 诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。(20个字以内)

[现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括:

1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。

3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

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篇三 :儿科病历书写规范

病历书写规范各专科病历的书写要点

1.过去史

(1)与现病相同或类似的疾病

(2)急性传染病史

(3)药物及其他过敏史

(4)创伤、手术史

2.个人史

应从以下四个方面重点描述:

(1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

(2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)

(3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。

(4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、

反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?)

3.家庭史

(1)家庭成员及密切接触者的健康情况。

(2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

(3)父母年龄、职业,是否近亲结婚。

(4)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。

(5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。

4.体格检查

(1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视 年龄与病情而定),发育营养状况,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。

(2)头部及其器官:头颅颅缝闭合情况,囟门(大小、闭开、凹隆),颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无龋齿),龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿,口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、 鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音

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篇四 :儿科完整病历书写

儿科完整病历

一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。

[一般资料] 姓名、性别、年龄(5天;4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.

[主 诉] 就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内)

[现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括:

1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。

3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴

性症状也应记载。

4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。

5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。

6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。

[既 往 史]1. 既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病, 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史,。

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篇五 :病历书写 儿科

第十四节 儿科病历

-----------儿科病历书写要求(附 新生儿反射)

(一)病史

病史询问内容已详见一般病历,但须注意下列儿科特殊要求:

个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简。

1.胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹,吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况,有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2.喂养史 人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳,现在饮食情况,有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。

3.发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走;出牙时间;何时会叫爸爸、妈妈及说单句;家庭及学校生活能否适应;学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4.生活习惯起卧时间,活动、睡眠及大小便情况。

过去史

1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2.过敏史 药物(青霉素、链霉素等)、食物(乳类、鱼、蛋等)或其他过敏史其主要表现。

3.预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史

1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况;如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3.家庭环境 家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。

(二)体格检查

详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握,原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部,其他非急需的检查及操作,可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点:

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篇六 :儿科病历书写重点要求

儿科病历书写要求

1.一般项目 患儿越小越应询问确切年龄,新生儿要记明小时数(患儿年龄≤24小时者)、天数,婴儿期要求记明月数,较大儿童应记明几岁几个月(患儿年龄≤6岁者)。应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。

2.主诉与现病史 主诉是指患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。询问记录应注意以下几个方面。

(1)起病时间不易询问准确,尤其是起病缓慢、症状不显著者,易被家长忽视而不能肯定起病日期。

(2)常见症状往往成组出现,一个系统的疾病常表现有几个系统的症状,询问时要善于分清主次,既要有重点,也要全面。

(3)小儿常同时患有几种疾病,且相互影响,需同时或先后加以治疗。因此,发现并存的症状或体征时,应询问有关病史。与现病史有关系的疾病应注意询问。如询问急性肾炎的患儿发病前是否患有咽峡炎、脓疱疮,癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。

(4)与本病疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

3.个人史 包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。

(1)出生史及围产期情况:新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者,均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等,以及出生体重、生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。

(2)喂养史:喂奶种类与方法,何时添加辅食,何时断奶及断奶后食物种类等。

(3)生长发育史:体重、身高增长情况以及达到重要发育指标(抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等)的月龄和年龄。

(4)出生地、长期居留地、生活习惯:生活是否规律,有无不良习惯等。

4.既往史 重点询问与现病相同或类似的疾病;急性传染病史;以前曾患过哪些疾病;接受预防接种的时间及具体种类、接种效果;食物、药物过敏史等、

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篇七 :儿科医嘱病历书写总结 - 第一版

◆◆儿科医嘱病历书写总结◆◆

◆◆医嘱书写专题:

◆一般规范:

·不可抽血查的血常规、各类培养、血清铁、血红蛋白理化常规等需手写开单

·必须临嘱开:补碱、甲强、丙球

·im/肌注,圈H/皮下, prn/必要时,QN/睡前,os滴眼

·血小板不用交叉配血

·肝功能不能夜晚急查

◆入院医嘱规范:

·一般规范:

1 按儿科疾病常规护理

2 Ⅰ级护理

3 病重/病危

4 留1陪人

5 普食

·黄疸入院应急查黄疸四项

◆新生儿入院医嘱举例(长嘱):

1 新生儿护理

2 病危/病重

3 禁食/试喂糖水/1:1早产奶/2:1早产奶/早产奶/按需喂养

4 新生儿暖箱 qh/新生儿辐射床抢救治疗 qh/婴儿车床

5 动静脉置管护理 bid

6 新生儿特殊护理(抚触) bid

7 新生儿特殊护理(药浴) bid

(PP浴,脓疱疹时)

8新生儿特殊护理(呼吸道清理) prn

(吸痰,呕奶时)

9 低/中/高流量吸氧

10 无创辅助通气(CPAP) qh

11 呼吸机辅助呼吸 qh

12 吸痰护理 q2-4h

(上机时常规)

13 新生儿心电、呼吸、血氧饱和度监护q1-4h

(上机时q1h)

14 单独心电监护(新生儿) qnh

(不使用仪器测生命征时)

15 胃肠减压 qd

(上机时常规)

16 新生儿经皮胆红素测定 q2-6h/bid-qid

17 葡萄糖测定 qh/qnh

18 新生儿蓝光治疗 qh/间歇光疗

19 VitK1 2-3mg iv qd

◆肾综入院医嘱规范:

1 抗感染

2 利尿(HCT+安体舒通)

3 记24h尿量

4 激素+胃舒平(复发者)

1 血补体C3C4

2 急诊生化十二项(BUN、Scr)

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篇八 :儿科住院病历规范化书写

儿科住院病历规范化书写

周戬平

1一般情况:准确、详细。

2主诉(头颅与灵魂): 凝练、准确。

【例】发热2天---间断性发热2天

发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年

皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天

抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天

发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月

3现病史(躯干与肌体):详略得当、主次分明。

注意:现病史就是紧紧以主诉为中心思想的扩写!

(1)起病时间:病期、病程

(2)起病诱因:提示性病因

(3)起病形式:疾病轻、重、缓、急

(4)症状、体征变化

A主要症状、体征(主要诊断依据):洋洋洒洒---泼墨式

B伴随、鉴别症状体征(疾病分型、分期依据):点到为止---白描式

(5)诊治经过(诊治中最重要的检查、用药及治疗方案):惜墨如金

(6)发病后身体状况变化(精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等)

4既往、个人 (出生、喂养、生长发育、预防接种、生活史等) 及家族史

注意:面面俱到,丰俭因病,语言贴切。

【例】“生长发育同当地同龄儿相仿”

“按期随计划免疫预防接种”

“无手术及重大外伤史,未见药物及特殊食物过敏现象”

“父母非近亲结婚,自认体检,双方均否认各自家族中有重大疾病史”

5体格检查(客观展现,阅者自评):奇拳怪招,“乱”而不漏;禁忌词语程度:正常 >无>未见。

【例】“头颅正常” (外延太大,主观意见)

“头颅无畸形” (主观意见)

“头颅未见外观畸形” (准确、客观)

6辅助检查:时限性、相关性、格式化

7诊断(初步、入院、修正、补充诊断)(准确、完备、次序,力求病因诊断)

【例】癫痫持续状态

脑水肿(继发性)

额叶癫痫(复杂部分性发作)

【例】脑性瘫痪(痉挛性)

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