篇一 :中医病历书写范文

中医病历书写范文. 

第一站:病案书写(60分钟) 

  张××,女,36岁,工人,20##年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 

  参考答案:

                           住 院 病 历   

姓名:张××                性别:女

  年龄:36岁                民族:汉族    

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篇二 :中医病历书写范文中1

住院病历

姓名:黄×× 性别:男 病案号:29321

年龄:45岁 婚况:已婚 职业:工人

出生地:北京 民族:汉 国籍:中国

家庭住址:××区××街2号 邮政编码:100700

入院时间:20xx年3月21日15时30分

病史采集时间:20xx年3月21日16时

病史陈述者:患者本人

可靠程度:可靠

发病节气:春分后1天

问诊:

主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。

现病史:19xx年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服,并肌注“安痛定”1支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛,咳则痛剧不敢深息,痰色转"暗红色",来我院急诊。急查T38?℃,??WBC28900/mm3(2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。

既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;19xx年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史。

个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。

婚育史:25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。

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篇三 :中医病历书写范文

中医病历书写范文.

病案书写

院 病 历 姓名:张×× 性别:女来源:考试大 年龄:36岁 民族:汉族 婚况:已婚 职业:工人 入院时间:20xx年9月8日 病史采集时间:20xx年9月8日 发病节气: 可靠程度

主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热

现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排

尿有灼热感,尿色深黄浑浊。

既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

其他情况:个人特殊情况可载,15岁初潮,已婚。顺产1子,10岁。流产1次。无药物及

食物过敏史。父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。

体 格 检 查

T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg

神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄脉滑数。皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。 胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。

双肾区有叩击痛。脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。 前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

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篇四 :最全最佳中医病历书写模板

                         入 院 记 录

   姓名:xxx                     职业:农

   性别:女                      住址:xx县xx镇琵琶沟村

年龄:72岁                   病史叙述者:患者本人及家属

   民族:仡佬族                  可靠程度:可靠

   婚姻:已婚                    入院时间:20##-12-28 12:10

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篇五 :中医病历书写模板

入院记录

住院号:037206

姓名:

性别: 男

年龄: 50岁

民族: 汉族 职住业址: 农民 : 入院日期: 2011-8-21 记录日期: 2011-8-21

籍贯: 甘肃、西峰 病史陈述者: 患者本人

婚姻: 已婚 可靠程度: 可靠

发病节气:大雪前11天

主诉:跌伤后右髋部疼痛、活动受限8小时

现病史:患者自述于20xx年11月25日8时许在省人民医院体检,下楼时不慎踩空而摔倒,即觉右髋部疼痛,活动不能,即在省人民医院拍X线片诊断为“右股骨颈骨折”,建议住院治疗,患者及家属未接受而来我院求治,门诊以“右股骨颈骨折”收住入院。院外无任何治疗。患者于四日前因感受风寒而出现咳嗽咯痰,自服感冒药(具体不详),效果不佳。入院症见:右髋部疼痛,活动受限,右下肢酸困不适,踝趾活动良好,时有咳嗽,咯痰,伤后无昏迷,无头痛、头晕、无恶心、呕吐及腹胀、腹痛等症状,纳食可、二便调,休息可。

既往史:于19xx年因外伤至左肩关节脱臼在北京武警医院住院治愈,否认有高血压、心脏病及糖尿病史,否认有肝炎、结核等传染病史,否认有手术、输血史及中毒史,否认有地方病及职业病史,否认有花粉、食物过敏史,对磺胺类药物过敏。

个人史:生于原籍,30岁因工作来兰至今,否认有外地长期居住史,生活条件好,居住环境佳,无寒湿之弊,生活规律,无吸烟,饮酒等不良嗜好。

婚育史:22岁结婚,育三女,配偶因冠心病于19xx年病逝,三女体健。家族史:父母均亡,死因不详,否认有家族遗传性疾病史。

中医望、闻、切诊:神志清楚,面色红润,形体适中,不能行走,抬入病房,语声清晰,气息均匀,舌质淡红,苔黄腻,脉弦涩。

体 格 检 查

T:36.20C P:75次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg 意识清楚,发育正常,表情痛苦,双目有神,五官端正,全身皮肤黏膜及

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篇六 :中医病历书写样本

xx中医院

2014-06-23,13:29 首 次 病 程 记 录

病例特点:

1. 既往脑梗死病史3-4年,遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年,血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。

2. 活动后头晕、恶心呕吐10余天。患者于10余天前出现活动后头晕,恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无头痛,无视物旋转,无口角歪斜,无言语不清,双下肢活动无力,纳眠一般,双下肢活动无力,小便频,大便正常。

3. 体检:T36.3℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg 老年男性,发育正常,营养一般,神志清,精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清,无明显干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常,心率63次/分,心律整齐,未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级,肌张力正常。 4. 神色正常,气息匀称,言语清晰,舌质暗,苔薄白,脉细弱。

初步诊断: 中医诊断:中风

中经络

气虚血瘀

西医诊断:1.脑梗死

2.糖尿病(2型)

3.高血压病(2级)

4.冠心病

不稳定型心绞痛

5.前列腺增生

诊断依据:

1.中医辨病辨证依据:

患者以“活动后头晕、恶心呕吐10余天”为主症,属于祖国医学“中风”范畴,证属气虚血瘀。因神

志清楚,故为中经络。患者年老多病,气血亏虚,由于气虚不能运血,气不能行,血不能荣,故头晕。气血瘀滞,脉络痹阻,致肢体废不能用,故双下肢活动无力。舌质暗,苔薄白,脉细弱均为气虚血瘀之象。

2.西医诊断依据:

(1)既往脑梗死病史3-4年,遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年,血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。

(2)活动后头晕、恶心呕吐10余天。T36.3℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg 老年男性,发育正常,营养一般,神志清,精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清,无明显干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常,心率63次/分,心律整齐,未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级,肌张力正常。

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篇七 :中医病历书写范文

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中医病历书写范文

住 院 病 历

姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: .

婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..

常住地址:...

入院时间:20xx年4月13日10时 病史采集时间:20xx年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。

舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

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篇八 :中医病历书写范文中

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名: 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: 婚况:未婚 职业: 单位: 邮政编码: 常住地址: 入院时间:20xx年4月13日10时 病史采集时间:20xx年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠

发病节气:清明后

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。

舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

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