xx中医院
2014-06-23,13:29 首 次 病 程 记 录
病例特点:
1. 既往脑梗死病史3-4年,遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年,血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。
2. 活动后头晕、恶心呕吐10余天。患者于10余天前出现活动后头晕,恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无头痛,无视物旋转,无口角歪斜,无言语不清,双下肢活动无力,纳眠一般,双下肢活动无力,小便频,大便正常。
3. 体检:T36.3℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg 老年男性,发育正常,营养一般,神志清,精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清,无明显干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常,心率63次/分,心律整齐,未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级,肌张力正常。 4. 神色正常,气息匀称,言语清晰,舌质暗,苔薄白,脉细弱。
初步诊断: 中医诊断:中风
中经络
气虚血瘀
西医诊断:1.脑梗死
2.糖尿病(2型)
3.高血压病(2级)
4.冠心病
不稳定型心绞痛
5.前列腺增生
诊断依据:
1.中医辨病辨证依据:
患者以“活动后头晕、恶心呕吐10余天”为主症,属于祖国医学“中风”范畴,证属气虚血瘀。因神
志清楚,故为中经络。患者年老多病,气血亏虚,由于气虚不能运血,气不能行,血不能荣,故头晕。气血瘀滞,脉络痹阻,致肢体废不能用,故双下肢活动无力。舌质暗,苔薄白,脉细弱均为气虚血瘀之象。
2.西医诊断依据:
(1)既往脑梗死病史3-4年,遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年,血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。
(2)活动后头晕、恶心呕吐10余天。T36.3℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg 老年男性,发育正常,营养一般,神志清,精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清,无明显干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常,心率63次/分,心律整齐,未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级,肌张力正常。
…… …… 余下全文