篇一 :眼科门诊病例书写

眼科门诊记录

门诊记录

姓名 冯立章 性别 男 年龄 15      门诊号 910903

初诊记录

1991-9-3  右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛,似有异物,疑为“红眼睛”,自滴“消炎眼药水”无好转,眼痛逐渐加重,伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。

体检  远视力  右眼0.8  左眼1.2

   近视力  右眼0.9  左眼1.2

右眼睑痉挛,皮肤正常,球结膜混合充血++,角膜颞下方灰白色混浊,略呈树株状,F1+,如右图。KP,Tyn,瞳孔圆,稍小,对光反应灵敏。

左眼外眼  。

 

 

复诊记录

1991-9-6  右眼树枝状角膜炎患者,经门诊用药治疗3天,右眼疼痛较前减轻。

体检  右眼球结膜充血+,角膜混浊,染色范围较前缩小,KP,Tyn,瞳孔散大约6mm。

处理

1.3%碘酊烧灼溃疡面,即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,即

3.其他治疗同前

祝雷

急诊记录(一)

姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18       门诊号 910917

1991-9-17  15:25

右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎,石灰浆溅入右眼,即感右眼剧痛、流泪、睁不开,用自来水冲洗后即来院急诊。

体检  视力  右眼0.1 左眼1.2

右眼睑痉挛,球结膜混合充血++,下部球结膜水肿,部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物,上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落,F1(+),如右图。瞳孔大小正常。

 

 

急诊记录(二)

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篇二 :眼科门诊病历书写要求

眼科门诊病历书写要求

眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。它与其他临床科室病历有所不同,除其他科室病历中包括的内容之外,还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。它不同于住院病历,但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。

1、首次病历

要求:姓名、性别、年龄、单位填写清楚。主诉:扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。检查:逐项有顺序地进行,外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压,需要重视的是眼位书写准确,不可左右颠倒,仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。诊断:先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。治疗:分全身用药——输液、针剂、口服药物;局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。每项药物名称要规范,剂量要准确!用量、次数、方法要明确。

2、内容要求

眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确,包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。具体内容有:(1)首次发病的时间、地点、缓急;(2)发生的部位、性质、致伤物;(3)检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况;(4)治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。这

一方面负责患者的治疗,另一方面也承担着一定的法律责任。笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。一份完整、可靠、系统的眼科病历,可为医患双方提供法律的依据,也为撰写论文提供可靠的文献资料。

3、责任性

眼病不能单纯视为局部的疾病,它与许多全身疾病有着密切的联系。在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病,如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等,结合眼底变化,可为内科医生提供临床阳性依据,使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复,对于单纯的眼外伤患者,同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品,因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。如对酸或碱烧伤的处理截然相反,不弄清楚会造成病情加重甚至失明,后果严重。

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篇三 :眼科病历规范化书写要求

眼科病历书写要求

病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:

(一)病史

1.主诉:应注明眼别。

2.现病史  详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.过去史  详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

4.个人史  记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

5.家庭史  记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

(二)体格检查

眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。

眼科情况  下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

1.视力  包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

2.眼睑  ①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。

3.泪器 ①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置,是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。

4.眼球  ①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。③有无运动障碍或震颤。

5.结膜

睑结膜  ①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。③乳头肥大,滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。⑤有无分泌物,性状及量多少。

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篇四 :病历书写规范格式模板病历分析 门诊病案记录内容及一般要求

病历书写规范格式模板病历分析 门诊病案记录内容及一般要求

门诊记录

第一节 门诊病案记录内容及一般要求

一、一般内容及要求

1.病案须用蓝黑墨水来书写。

2.门诊病案首页要逐项填写,如有错误或遗漏,应及时更正及补充。患者职业须具体,工人写明工种,军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。

3.记录文字须清晰易辨,勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。

4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号,每次诊疗记明年月日,急诊加注时刻,如19xx年6月30日下午9时15分,写作1990-6-30,21:15。

5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸,他科不宜移用。

6.体温记录均以摄氏表为准,37.5摄氏度记作37.5℃,腋表与肛表须注明,如38.4℃(腋或A),38.3℃(肛或R),口表不加注。

7.初诊病历记录要求

(1)主诉 扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。

(2)简要病史 确切扼要记述现病史,主病多项、复杂者酌予分段,次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。

(3)体检 全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。

(4)辅助检查 分行列举各项检查的结果及意见。写明专科会诊目的与要求。

(5)初步诊断或诊断 写在病历纸的右半部。分行列举确诊或拟诊的疾病,重要、急性、本科的在前,次要、慢性、他科的在后,勿用症状代替诊断,勿用“待查”、“待诊”字样,诊断难定时可在病名后因“?”号,如“慢性胃炎?”。诊断先写病名后写部位。

(6)处理措施 写在记录纸左半部。分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目,生活注意事项,休息方式及日期;必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。可用中文或外文书写。

(7)处方记录 应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每药或各疗法分行列举,可用中文或外文。

(8)签名 写在右边,须清晰易辨。

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篇五 :完整病历书写模版

完 整 病 例

姓名: 性别:

年龄: 婚况:

民族: 籍贯:

职业: 出生地:

住址: 病史陈述者:

入院时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

记录时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

主诉:(一般20字以内)

现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。)

既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。)

系统回顾

1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。

2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染。

4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史。

5、造血系统 有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史。

7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史。

月经史:例(初潮13岁,周期/经期4/28天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,有无痛经。LMP:2009-5-1。)

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篇六 :各科病历书写范文(免费完整版)

各科病历书写范文

病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

第一节 病案书写的一般要求及注意点

1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。

2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。

3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。

6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。

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篇七 :各科病历书写范文

各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。

2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。

3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。

6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。

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篇八 :完整病历书写模版

民胜中心卫生院

姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚况: 职业: 出生地: 家庭住址: 病史陈述者:

入院时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

记录时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

主诉:(一般20字以内)

现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。)

既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。)

系统回顾

1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。

2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染。

4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史。

5、造血系统 有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史。

7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史。

月经史:例(初潮13岁,周期/经期4/28天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,有无痛经。LMP:2009-5-1。)

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