医 院

住 院 病 案

内1 科：床 住院号：

姓 名： 性 别： 女 病案号：

年 龄：81岁 婚 况：丧偶

职 业：居民 出生地： XX

民 族：汉 国 籍： 中国

家庭住址或单位： 邮 编：402260

入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m

病史陈述者：患者 可靠程度：较可靠 发病季节：

问 诊：

主 诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1天。 ＋

现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。

既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1年。余系统回顾无重要发现。

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主  诉： 上腹部疼痛伴反酸恶心2天

现病史：  自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。

既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。  

个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。 疾病。  

月经婚育史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。20岁结婚2男1女，身体健康。

家族史： 家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。 

T：36.5 ℃  P：68次/分  R：20 次/分  BP：110  / 70  mmHg

一般情况：发育正常 ,营养 中等 ，面容痛苦 ，主动体位 ，查体合作 。

皮肤粘膜：皮肤 正常 ，弹性 正常 ，无 水肿， 无 黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。

浅表淋巴结：浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。

头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，直径约3.5mm,对光反射存在 。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常 。鼻无畸形，通气好 ，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、 无 溃疡，咽不充血，扁桃体 不肿大 。

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姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

住 院 病 历

姓名： 王森 家庭住址： 新坝乡六洋村四社

性别： 男 病史陈述者： 本人

年龄： 35岁 可 靠 程 度： 可靠

婚否： 已婚 入 院 时 间： 2007-02-25

民族： 汉族 病史采集时间： 2007-02-25

职业： 农民 病史记录时间： 2007-02-25

籍贯：甘肃高台

主 诉：胃部不适一周。

现病史：患者于入院前一周始，不明原因出现上腹部不适、疼痛、以进餐后为甚。有时可出现反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物、非血性及咖啡色物，无发热、呕血、便血、腹胀、腹泻等。自己口服“吗丁啉”等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。为进一步诊治在家人的陪同下来我院就诊，门诊以“慢性胃炎”收住本科。发病以来精神、食欲欠佳，小便量少。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认高血压病及糖尿病史，否认食物及药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：生于本地，在家务农，无外地居住史，无冶游史，平素生活规律，性格温和，生活中无不良嗜好。

婚育史：已婚，爱人及子女均体健，夫妻关系和睦。

家族史：母亲健在,父亲肺结核,肺心病史两年,家族中无其它阳性病史可载。

体格检查

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姓名：王森 科室：内科 床位：03 病案号：2007008

T 36.5℃ P 78次/分 R 19次/分 BP 120/78mmHg

发育正常，营养中等，体型正常，表情自如，神志清楚，精神尚可，步入病房，正常体位，查体合作，对答切题。皮肤粘膜色泽正常，未见黄染、无皮疹、出血点及蜘蛛痣，温度与湿度可，弹性可，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，头发花白，头部无疤痕。双眼睑无浮肿，睑结合膜未见出血点，无苍白及充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射、辐奏反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无红肿溢脓，舌质红，口腔粘膜正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征（阴性），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，胸骨无叩痛。双侧呼吸运动相等，呼吸动度均等，双侧语音震颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音，肺下缘位于锁骨中线上第6肋间，肩胛线上第10肋间，移动度约6cm。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，语音传导无增强及减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心率78次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾及肾未触及，无液波震颤及振水音。腹部胃 2

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x x x 医 院

病 历 纸

科别：内科

姓名：xxx 性别：女性 年龄：88岁 婚姻：已婚 籍贯：江苏 xx 民族：汉族 病室： 床号：16床 职 业：务农 工作单位：无 现 住 址：xxxxx 门诊号： 住院号：1412000006 入院日期：2014-12-02 10：22 记录日期：2014-12-02 10：22 病史陈述者及可靠程度：患者本人及家属（可靠） 主 诉：间断腹胀、腹痛4年余，再发7天

现病史：患者自诉近4年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,门诊以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，大小便如常。

既往史：平素身体健康，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认重大手术外伤史,否认药物、食物过敏史，预防接种情况不详。

个人史：出生并居住于当地，否认异地久居史及血吸虫等疫水接触史，否认特殊工业毒物、粉尘、放射性等物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，已婚，夫妻关系和睦。月经史：13岁２８－３０天50岁。生育2-0-0-2。

家族史：否认家族性、遗传性等疾病史。

体 格 检 查

T：36.7℃ P：80bpm R：19bpm BP：135/85mmHg

发育正常，营养一般，神志清晰，精神差，自主体位，步入病房，查体合作，皮肤、粘膜无黄疸、肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔对称等圆，对光反射灵敏。鼻腔畅。唇红，口腔粘膜无溃疡，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，两侧对称，甲状腺居中，无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸匀称，语颤无异常，双肺叩诊音清，未闻及干、湿 第 1 页

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蓝 田 县 张 家 坪 卫 生 院

住 院 病 历

合疗证号

姓名：XXX 性别：男 年龄36岁 婚姻状况：已婚 籍贯：陕西、×× 职业：农民 户口地址：××县××乡××坪1组 工作单位及地址： 永久通讯处： ××县××乡××坪1组 入院日期：2011.5.26 病史叙述者：本人，可靠

呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。

2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为

内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴。

既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。

体格检查： 体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动，未触及细震颤。心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5㎝处，波动范围约1.5cm，心率90次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头

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渭源县五竹卫生院

入 院 记 录

主 诉：胃脘隐痛1年，加重2天。 反射至肩背，时有腹泻，口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，就诊于我院中医科，给予输液口服药物（具体用药不详）治疗后，上述症状

好转后出院，于入院前2天，无明显诱因上述症状再次加重，伴两侧

胁痛，连及脘腹、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，大便干燥，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.慢性胃炎急性发作；2.胆囊

炎。”收住我科。患者发病以来，无尿频尿急。精神欠佳，饮食差、

睡眠可，小便正常。 肝炎、结核等传染病接触史。 放射线接触史，无不良特殊嗜好。 传代谢性病史。

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渭源县五竹卫生院

入 院 记 录 皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气通畅，鼻翼扇动不明显。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称

无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。心前

区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律

齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁

静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹及脐周有压痛，腹部

未触及包块，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（+），腹部叩诊呈鼓音，移

动性浊音阴性，肠鸣音活跃。脊柱及四肢无畸形，生理反射存在，病

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*****省人民医院

姓名：*** 住院号：2012741 20xx年05月31日09:50 首次病程记录

***,女,33岁,因“腹痛7小时”于20xx年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。

病例特点：1.中年女性，急性起病。

2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.

3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.

4.辅查:20xx年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.

拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：

腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确. 鉴别诊断:1.急性胆囊炎 患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.

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