劳动人事争议仲裁申请书

申请人： *** 性别 ：女 出生日期 ：**** 年 08 月 18 日

职业： 销售助理 工作单位：************有限公司

邮政编码： **** 家庭地址： *********************

身份证号码：*********** 手机号码 : **********

通讯地址： ****************** 电话：*************

被申请人：*************** 法定代表人 ： ***

注册号：************ 地址：*****************

主要负责人 ：**** 职务 ：****** 手机号码 ：************ 邮编 ：****** 办公地址： ********************** 电话：*************转***

请求事项：

一：追讨20xx年8月份拖欠的工资 共计4000元整。

二：发还20xx年9月工资4000元整。

三：补还每月莫名扣除二百伍拾圆整的工资；共计 1000元整。

四： 补还4月5月 6月 7月 每月少发的工资310+552+560+662=合计2084元整。 五：该公司未与本人签订书面劳动合同六个月 ，要求赔偿双倍工资24000元整。 六：非法解除劳务关系 未提前通知本人 ，要求经济赔偿金 共计8000元整。 合计总金额：43084.00（肆万叁仟零捌拾肆圆整） 。

事实和理由：

一、该公司至今未发放与本人8月份工资（4000元），约定发放当月工资时间为次月16日。该公司一直不按时发放工资，如： 6月份的工资拖欠至8月10发放 。现公司又拖欠员工8月份工资。

二、该公司9月份工资本人要求按时发放。

三、本人4月—7月的工资单中显示本人的工资与实际发放的工资不符。每月缺少绩效奖励250元/月，共计1000元。

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劳动人事争议仲裁申请书范例

（填写样本，申请人是公民）

申请人姓名：XXX 性别：X 出生日期：XXXX年X月X日 职业：XX 工作单位：XX公司（申请仲裁时无单位可写原单位），身份证号码：XXXXXXX

住所地和电话： 柳州市XX路X号X栋X单元X号房 电话XXXXXXX 文书送达地址：柳州市XX路X号X栋X单元X号，邮政编码XXXXXXXX

住所地和电话： 柳州市XX路XX号X栋 电话XXXXXXX 法定代表人或主要负责人姓名：XXX 职务：XXX 请求事项：

1、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金XXXX元。

2、裁决被申请人支付申请人XXXX年X月X日至XXXX年X月X被申请人： XXXXXXXX公司 （应写明单位全称）

日期间法定节假日加班工资XXX元。 事实和理由：

申请人于XXXX年X月X日进被申请人处工作，双方签订有劳动合同，（最后一份）劳动合同期限至XXXX年X月X日……。XXXX年X月X日，被申请人以……为由解除申请人劳动合同，但没有支付申请人解除劳动合同经济补偿金。XXXX年X月X日至XXXX年X月X日期间，被申请人安排申请人加班，但没有支付申请人加班工资。为此，申请人请求仲裁委裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金XXXX元，支付申请人XXXX年X月X日至XXXX年X月X月X日期间法定节假日加班工资XXX元。

申请人XXX（签名）

XXXX年XX月XX日

附证据和证据来源、证人姓名和住所：（具体内容详见下页） 3、裁决…………………。

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劳动人事争议仲裁申请书

注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。

2、申请书副本份数，应按被申请人、第三人人数提交。

3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。

4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。

5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或主要负责人）姓名、职务等。

…… …… 余下全文

劳动人事争议仲裁申请书

注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。

2、申请书副本份数，应按被申请人、第三人人数提交。

3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。

4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。

5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或主要负责人）姓名、职务等。

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劳动人事争议仲裁申请书填写说明

一、劳动者申请仲裁时

申请人一栏应填写劳动者的个人信息。（包括：姓名、性别、年龄、民族、家庭住址、联系电话、邮政编码） 被申请人一栏应填写用人单位的基本信息。（包括：用人单位全称、法定代表人姓名、职务、性别、年龄、民族、单位地址、联系电话、邮政编码）

二、用人单位申请仲裁时

申请人一栏应填写用人单位的基本信息。（包括：用人单位全称、法定代表人姓名、职务、性别、年龄、民族、单位地址、联系电话、邮政编码）

被申请人一栏应填写劳动者的个人信息。（包括：姓名、性别、年龄、民族、家庭住址、联系电话、邮政编码）

三、仲裁请求

在请求事项中申请人应当逐条列明所主张的法定权利（如，工资、社会保险、经济补偿等），争议权利所涉及的期间必须注明起止年月，争议的标地数额应当核算准确。 例如：

1、要求被申请人支付xxxx年xx月至xxxx年xx月工资人民币xxxx元

2、要求被申请人以人民币xxxx元为缴费基数，补缴xxxx年xx月至xxxx年xx月的社会保险

3、要求被申请人支付解除劳动合同的经济补偿金人民币xxxx元。

四、事实理由

使用简明扼要的语言进行陈述，主要填写劳动者在用人

单位工作的基本情况（包括入职时间、工作地点、工作岗位、劳动合同情况等），叙述发生争议的状况，并且申请人应当阐述仲裁请求的相关法律依据。涉及到解除（终止）劳动合同的必须注明具体的xxxx年xx月xx日；涉及到拖欠工资、支付二倍工资、解除（终止）劳动合同等请求的，还须注明争议发生前本人12个月的平均工资；涉及到工伤争议的，须注明工伤事故发生的时间、工伤的认定时间、伤残等级等情况。内容较多时，可续加A4纸为中页。

五、书写要求

申请人应当使用钢笔或者毛笔书写，也可使用打印文本，结尾处应当本人签名或按压指模（用人单位加盖公章），同时注明提交申请书的日期。按照被申请人人数提交副本。

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劳动人事争议仲裁申请书

(劳动者使用)

申 请 人：_________________ 性别：_____ 民族： 出 生： 年 月 日 户口性质： 住 所： 邮政编码： 联系电话：

被申请人： 住 所： 邮政编码： 联系电话： 法定代表人（或主要负责人）： 职务：

请求事项：

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ 事实和理由：

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劳动人事争议仲裁申请

申 请 人：卢建雄，男，汉族，44岁，高中文化，系娄星区乐坪办

事清泉社区四组居民，住区商务局职工家属院公房。 被申请人：刘冬明，男，汉族，60岁，高中文化，住娄底市冬明肉

联股份有限公司董事长兼总经理和企业法人代表，住市月塘街月塘小区私房。

请求事项：

1、责成被申请人按照申请人工作期间每年度本人的月标工资，必须依法为申请人补发66个月工资。

2、责成被申请人按照申请人工作期间每满一年支付一个月工资的标准，必须依法经济补偿申请人被解除前五个半月的平均工资。

3、责成被申请人按照全省核定的统一标准，必须依法为申请人补缴三年半的退休养老金、工伤保险金和五年半的医疗保险金、失业保险金及生育保险金。

4、责成被申请人按照工伤赔偿法的具体规定，必须依法为申请人两次因公负伤适度经济赔偿。

事实与理由：

申请人我原是国企职工，因企业改制后，置换了个人身份，现为下岗失业职工，已于20xx年1月被招聘在被申请人公司，但没有试用期，更没有双方签订用工劳动合同书。申请人一进入被申请人公司，服务领导安排在机电岗位，任水电机械维修工。被申请人公司规定我 1

每月出勤26天，轮休4天，头年每月发放我月标工资1200元，后来逐年调增工资，现申请人每月实际领取月标工资1750元。申请人在被申请公司入职工作期间，共五年六个月之久，爱一行，干一行，专一行，端正劳动态度，自觉遵守劳动纪律和各项规章制度，做到随喊随到，又认真负责，保证了水电正常供应和水电设施及各种机械设备的保养与及时维修。使之任何时候能够处于正常状态，并努力完成了各项工作任务。申请人在这五年半的工作过程中，先后大母指和食指分别两次因公负伤，所用住院治疗医药费达6000多元，已被申请人公司财务按规定给予了报销，可是被申请人没有为申请人因公负伤进行分文经济赔偿。劳动者在用工单位工作期内，依据党和国家的文件政策精神，用工单位必须为劳动者购买社保即“五险一金”，则被申请人仅仅为申请人已购买了20xx年至20xx年两年的退休养老保险和工伤保险，前三年与最后半年完全没有为申请人购买“五险一金”。突然间，20xx年6月19日，被申请人找申请人当面谈话讲：“卢建雄，你从现在起每晚3点钟进行当班。”当即申请人我回答：“好，我每晚3点钟来做早班，那白天公司有什么事找我的话，我就不来做了，因为我做了早班还要干白班的话，吃不消。”可是被申请人又说：“你卢建雄是机修工，既然吃不消，你就立即走人吧！”就这样被申请人当即宣布解除了申请人而停止了在该企业的工作。

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