护理病例讨论记录

时间：20XX年1月26日

地点：神经外科的会议室

参加人员：高X红副主任、林X浪副主任、张X娟科护士长、赖X青科护士长、翁X珍等外科系统等护士长、神经外科全体护士及实习生。

责任护士谢X玲介绍病历：

ICU- 4床，患者，黄X婉，女性， 48岁，入院诊断：1.右侧外囊脑出血2.高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力1小时而于是乎2010年1月25日1：30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压202/128mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通路，静脉滴注0.9％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，如备皮，导尿，抽血配血。于2：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注0.9％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140～170/100～110mmHg，准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。

何X暖主管护士：患者有发生脑疝的危险主要与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化、心电监护，给予低流量吸氧2L/min，抬高床头15°～30°。

谢X护师：术后脑水肿高峰期是术后24～72小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间过长，超过代偿能力，导致瞳孔散大。因此，我们发现病情变化要及时报告治疗，对病情的恢复有利。

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护理疑难病例讨论记录（一）

时间：20xx年9月1日15：00时

科室：心内

地点：医办室

参加人员

支持人：

责任护士：

汇报病例：

患者主因发作性胸闷、胸痛、心悸十余年，加重伴喘息、少尿五天入院。患者于五天前受凉后自觉胸闷胸痛症状发作频繁，且伴发热、咳嗽、痰少，白色粘液性，自测体温37.8℃，尿量减少，腹胀，无恶心、呕吐，有双下肢水肿，夜间睡眠不能平卧。患者既往高血压病史一余年，口服洛丁新、拜新同治疗。一余年前有摔伤史，肋骨骨折。入院时查体：神志清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，双下肢轻度水肿。心电图示：窦律，心室率约100次/分，Ⅰ，AVL，Ⅱ，Ⅲ，AVF，T波低平，V4-6ST压低0.05mv。患者入院后化验血D-Ⅱ聚体73.5ug/ml，肺CTPA结果回报：右肺动脉主干，2肺下叶，右肺中叶，左肺上叶及段动脉内充盈缺损，考虑双侧大面积中央为主型急性肺动脉栓塞。由于患者高龄为溶栓及什么留置什么禁忌症，故给与大剂量抗凝治疗，速碧林0.1ml/㎏皮下注射7天。应用速碧林2天内加用华法令3㎎1/晚口服，监测凝血系列。嘱患者卧床休息，同时什么给予患者扩冠、利尿、营养心肌、抗凝治疗。患者仍有焦虑、恐惧心理，安慰患者，对其进行心理辅导，诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛，高血压病三级，老年性心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ心衰Ⅲ度，肺感染，肺栓塞。

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                护理疑难病例讨论记录单

记录人：    邹丽燕                   时间：    20##-3-17    

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护理疑难病例讨论记录

时间：2012-6-9

地点：护士值班室

参加人员：xxx护士长、xxx护士长、xxx护士长、xx护士、xx护士、xx护士 主持人：xxx护士长

记录人：xxx

内容记录：107床病例讨论

一、责任护士xxx

患者xxx，女，78岁，已婚，江苏苏州籍。因“摔伤致左下肢疼痛、活动受限1小时余”入院，入院诊断：1、左股骨远端粉碎性骨折2、骨质疏松症3、高血压病4、左小腿丹毒5、贫血。专科情况：左下肢外旋畸形，大腿远端局部肿胀，可及骨擦音，左下肢纵向叩击痛阳性。左小腿远端局部纱布敷料包盖，左足血运可，感觉正常。骨盆挤压分离试验阴性，髋关节活动可。双手掌指关节处增粗变形，掌指关节活动受限，双踇外翻畸形，第一跖趾关节内侧增大，局部稍红，压痛（-），第一跖趾关节活动受限。余查体未见明显异常。X线片及CT示：左股骨远端粉碎性骨折，骨质疏松明显。有高血压病史，右侧髋部外伤病史。目前患者诊断明确，血压控制可，血色素经输血纠正，目前HGB111g/L，今晨测空腹血糖5.8mmol/L，辅助检查无明显手术禁忌，患者及家属要求手术，根据骨折情况可行骨折内固定手术，患者及家属接受手术。护理上主要护理问题有：

1、疼痛：与骨折有关

2、自我形态紊乱：与左小腿丹毒有关

3、便秘：与长期卧床有关

4、活动无耐力：与贫血有关

5、潜在并发症: 压疮，下肢深静脉血栓，坠积性肺炎等

二、 责任组长xxx：给予主要的护理措施有

1、加强病人的生活护理

2、心理护理

3、饮食指导

4、预防感染

三、主持人提出讨论的护理问题

1、如何预防便秘

2、如何预防泌尿系感染

四、讨论记录：

xxx护士长提出：为了预防病人便秘，鼓励病人多饮水，进食高纤维食物。每日做腹部按摩，刺激肠蠕动：先由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹达耻骨联合上方。如已有便秘，可口服20％甘露醇液，每日3次，每次30ml，也可用开塞露、甘油灌肠剂或用肥皂水灌肠。

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XXX医院

护理病历讨论记录

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护理疑难病例讨论记录

护理部主任：

危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。

护士长：

最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。

主管护士病例汇报：

患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2 。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。

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                         护理疑难病例讨论模板

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