护理文书的书写及护理病历模板

具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本

上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板

规 范

入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵

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护理文书的书写及护理病历模板

具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写

和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板

规 范

入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵

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清远市新城医院

护理文书

书写规范及模版

      编    制：护理部

                 编制日期：20##年11月10日

为了加强我院护理文书的管理工作，规范临床护士行为，提高护理文书书写质量和效率，根据《广东省卫生厅医疗文书写规范》要求，特制定本规范。

第一章：体温单的书写内容与格式

体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用12小时制记录，不书写计量单位。

二、 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、病区、床号、入院日期、住院号，均使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数、产后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如20##-01-11）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如01-11），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例如“1/4”(1代表第二次手术第一天，4代表第一次手术第4天)；例如“1/4/10”（1代表第三次手术第一天，4代表第二次手术第四天，10代表第一次手术第十天）以些类推。

（四）产后天数：自生产次日开始计数，连续书写14天。

（五）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1.体温。

（1）40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按12小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。说明：00:00-04:00à上午2；04:01-08:00à上午8；08:01-12:00à上午10；12:01-16:00à下午2；16:01-20:00à下午6；20:01-11:59:59à下午10。

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护理病历书写规范

1、护理病历书写一般规则

1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(19xx年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10 书写时间一律用24小时制。

2.书写规范

2.1.体温表

2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：年份必须写4位数。

b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。

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护理文书的书写及护理病历模板

休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等

重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。

医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。

用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间

如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。

待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。

死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续

要求、格式及质量标准

一般护理病历

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电子化表格式护理病历书写要求及规范

（试行）

我院电子化表格式护理病历包括：体温单、医嘱单中的部分内容、和护理记录单。手术护理记录单暂时执行纸质版表格式记录。各类表格书写参照《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》的基本要求，出院后随病志返回病案室存档。我院具体要求如下：

一、体 温 单

（一）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号均由电脑自动生成。

（二）一般项目栏包括：日期、住院天数、术后日期等。

1、日期：住院日期由电脑自动生成。

2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院，由电脑自动生成。

3、手术后天数：手术当日在体温单栏内录入“手术”后，系统自动生成红色“手术”二字，之后的手术天数每天按顺序自动生成至14天。若在住院期间进行第二次手术，在二次手术当日体温单栏内录入“手术（2）”，体温单页面自动生成“手术（2）”，手术天数重新记录，每天按顺序自动生成至14天。

4、体温：住院患者正常每日二次测量腋温，测温时间分别为：

6：00、14：00。新入院、转入、分娩、手术、体温超过37.5℃或低于35℃患者连续测三天四次温，测温时间分别为：6：00、10：00、14：00、18：00，至体温恢复正常三日后改测二次温。体温录入在体温单栏内选择相应时间，输入相应体温数值，体温曲线自动生成。体温用蓝色“×”表示，降温后的温度用红色“○”表示。如有患者转入、出院、死亡等在体温单栏内选择相应的时间段，输入“转入、出院、死亡??”，系统在体温单相应位置自动生成。

测温时患者临时不在应予补测，因故外出，当班内未测量到体温者，在体温录入栏内选择选择相应的时间段，输入“离院”，系统会在体温单相应位置自动生成。对于反复讲解仍拒测体温病人，同上步骤输入“拒测”，切不可随意编造。“离院”与“拒测”患者前后的两次体温不相连。

5、脉搏录入与体温同步，具体要求同上。

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姓名：何博 年龄：26岁 性别：男 职业：职员

名族：汉族 籍贯：四川安岳 婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人

入院日期：2011-10-27 家庭住址：###########

记录时间：2011-10-27 17:14:02 家庭电话：###########

主诉：15天前患者感冒后出现右耳闷胀感，伴右耳轻微听力下降，出现右耳疼痛，影响睡

眠，偶有耳鸣，无涕中带血，无鼻阻，无视物旋转 ，无恶心呕吐，无头痛，患者口服药物3天后，效果不佳，今在我院就诊，诊断为“分泌性中耳炎”，为进一步治疗收入院。 今日，患者精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压病，糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史，否认手术外伤及

输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种同当地正常人。

个人史：出生于四川安岳县，否认长期外地居住史，大学文化，职员，粉尘，毒物，放射性

物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无食生鱼，生肉史，吸烟5年，平均10支/日，不酗酒，无其他不良嗜好

婚姻史：结婚一年，配偶健在

家族史：父母体健，否认家族遗传病史

查体：T36 P64次/分 R 16 次/分 BP 140/70mmHg

发育正常，营养中等，神智清晰，步入病房，自主体位，语言流利，应答切题，查体

合作，皮肤色泽正常，无黄染，皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度，湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌，蜘蛛痣及皮下结节，耳后，颈部，颌下，锁骨上等处浅表淋巴结未扪及，头颅大小正常，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大约0.3cm，对光反射灵敏，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌居中无震颤，牙龈无出血，颈软，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节

专科知识：双侧外耳道通畅，未见肿胀，狭窄，新生物及分泌物，双侧鼓膜完整，右侧鼓膜

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