篇一 :内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文

入 院 记 录


      姓名     工作单位       职业
      性别           住址吉首市凤阳路716号
      年龄        入院日期
      婚否        病史采取日期
      籍贯病史记录日期
      民族汉            病情陈述者

  主诉 
  现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。
  既往史: 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
  系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
  呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。
  循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
  消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
  泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
  血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
  神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
  外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
  中毒及药物过敏史:无。
  个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。
  家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。
   体 格 检 查
  一般情况 T37.8℃,P92次/min,R24/min,BP135/81,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,神志清楚,体检合作。全身皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

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篇二 :内科完整病历模板

  内科完整病历范文

入 院 病 历


      姓名**      工作单位       职业
      性别男           住址上海市凤阳路**号
      年龄60岁        入院日期20##-3-11,10:00
      婚否已婚         病史采取日期20##-3-11,10:00
      籍贯山东平原县 病史记录日期 20##-3-11,10:00
      民族汉            病情陈述者本人

  主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。
  现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄

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篇三 :呼吸内科完整病历模板1

呼吸内科完整病历模板1

姓名 医范文 工作单位职别 上海退休
性别 男  住址 上海市新丰路
年龄 68岁 入院日期 20##-12-7 
婚否 已 病史采集日期 20##-12-7 14:30
 籍贯 浙江省嵊县  病史记录日期  20##-12-7
民族  汉  病史陈述者 本人 


  主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

  现病史 患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

  今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。

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篇四 :消化内科病历书写注意点

消化内科病历书写注意点

一、病史采集(主要消化内科常见症状)

1.饮食情况:有无易饥、厌食。有无食后饱胀、嗳气、反酸,是否伴有体重减轻,进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。

2.吞咽困难:发病缓急,发生及持续时间,对流汁和固体食物咽下的反应,进行性加重或间断性发生,自觉咽下困难的部位,是否伴有食道部位(胸骨后)疼痛。

3.腹痛:急性或慢性,发生多久,部位、性质、程度,有无节律性、周期性、放射痛,阵发性或持续性痛,缓解因素,是否伴有嗳气、反酸,疼痛与排便,体位、体温,黄疸和情绪的关系,腹痛部位有无转移。

例:(1)急性胰腺炎:急性起病,上腹痛,刀割样剧痛,持续性,前倾前屈位可缓解,可有黄疸。

(2)十二指肠球部溃疡:慢性、上腹、隐痛,节律性(饥饿痛),进食后可缓解,间歇性疼痛,伴嗳气反酸。

4.恶心呕吐:呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味,是否混有食物,发生的时间、诱因、程度与进食的关系,是否伴有头痛和喷射性呕吐,是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。

例:幽门梗阻:呕吐混有液体约300ml,有酸臭味,混有宿食,无草绿色液体,无头痛,非喷射性呕吐,无眩晕。

5.呕血和黑便:数量、频度、颜色,便血与粪便的关系(血液与粪便相混或否),有无伴随症状,如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。

例:(1)呕血:呕吐咖啡色液体,约200ml,共三次,混有少量食物残渣。

(2)便血:便后滴血,大便表面带血,血液与大便相混合。

6.腹部肿块:发现时间与发展情况,形状,大小,移动性,肿块有无压痛或疼痛,有无伴有排便异常(如便秘)、发热。

例:二月前开始发现上腹部包块,如鸡蛋大小,移动性差,无压痛,现自觉肿块较前增大,约5x6x2cm3。

7.黄疸:发生缓急,是否进行性加重,是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振,尿、粪便颜色有无改变,有无发热。

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篇五 :内科完全病历范文

                  完  整  病  历 (一)                         

       姓名:王X X                                           

       性别:女                                                        

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篇六 :各科病历书写范文(免费完整版)

---第五节 心脏内科病历 -呼吸内科病历内容及书写要求

心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点:

(一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

(二)体格检查 要有全局观点进行系统检查,切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿,可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者,应一日多次测血压连测三天,必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况,与呼吸及体位的关系,并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者,要注意全身发育、骨骼生长异常等表现,如马凡(Marfan)综合征除心脏有杂音外,常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

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篇七 :完整病历书写范文

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

内科住院病史(实验练习版)

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姓名:李* 工作单位:仙桃市实验中学

民族:汉族 联系人:张*

年龄:28 岁 联系人地址:仙桃市实验中学教师宿舍

职业:教师 入院日期:20xx年5月24号 11:00

性别:女 记录日期:20xx年5月24号 13:00

婚姻:已婚 病史述者:患者家属

籍贯:浙江 可靠度:认为可靠 家庭住址:仙桃市实验中学教师宿舍

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主 诉:面部眼睑浮肿,咳嗽3天,发现肉眼血尿1次

现病史:患者家属诉20xx年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿,局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽,咽痛,无痰,胸痛,不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药(具体药物不详),咳嗽症状有所好转,但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色,量中等,不伴腹痛,无头昏,心悸,双下肢乏力,无尿痛,尿急,尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11:00来本院门诊部就诊,查体发现:血压示:收缩压130,舒张压85。颜面部轻度浮肿,四肢未见明显异常。小便常规示:尿蛋白(+++),潜血(++),餐后GLU:6.1mmol|l。疑诊为:“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来,无畏寒黄疸,无恶心,呕吐,头痛等不适。大便正常,食纳一般,精神睡眠可。

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篇八 :完整病历范文

内    科

完完整住院病历范文

内科教研室

完整住院病历(一)

姓名:潘××                   职业:个体户

          性别:男                       住址:

          年龄:36岁                     病史叙述者;病者本人

          婚姻:已婚                     可靠程度:可靠

          籍贯:广州                     入院日期:20##-9-3

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