篇一 :中医门诊病历__范例[1]

范例一

主诉:咳嗽3天。

病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。

诊断:咳嗽( 风寒夹湿)

治则:疏风散寒化湿止咳

方:杏苏散加减

药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10

大火3碗水煎15分钟  分3次温服

小海镇卫生院中医门诊病历

姓名 余华尔   性别 男   年龄 48岁  

住址  小海镇小张关村   就诊时间   20##-8-31 

上腹部胀痛10天,伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后1-2小时左右发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约30分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。

体检 神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白

检验 血红蛋白80g/L,粪隐血试验++。

辨证分析 患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。

处理:

1.测血压、脉搏1/4h 

2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血:

① 云南白药0.5  qid   

 ② 3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml 静脉滴入,立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入

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篇二 :中医病历书写范文

中医病历书写范文. 

第一站:病案书写(60分钟) 

  张××,女,36岁,工人,20##年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 

  参考答案:

                           住 院 病 历   

姓名:张××                性别:女

  年龄:36岁                民族:汉族    

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篇三 :中医病历书写模板

入院记录

住院号:037206

姓名:

性别: 男

年龄: 50岁

民族: 汉族 职住业址: 农民 : 入院日期: 2011-8-21 记录日期: 2011-8-21

籍贯: 甘肃、西峰 病史陈述者: 患者本人

婚姻: 已婚 可靠程度: 可靠

发病节气:大雪前11天

主诉:跌伤后右髋部疼痛、活动受限8小时

现病史:患者自述于20xx年11月25日8时许在省人民医院体检,下楼时不慎踩空而摔倒,即觉右髋部疼痛,活动不能,即在省人民医院拍X线片诊断为“右股骨颈骨折”,建议住院治疗,患者及家属未接受而来我院求治,门诊以“右股骨颈骨折”收住入院。院外无任何治疗。患者于四日前因感受风寒而出现咳嗽咯痰,自服感冒药(具体不详),效果不佳。入院症见:右髋部疼痛,活动受限,右下肢酸困不适,踝趾活动良好,时有咳嗽,咯痰,伤后无昏迷,无头痛、头晕、无恶心、呕吐及腹胀、腹痛等症状,纳食可、二便调,休息可。

既往史:于19xx年因外伤至左肩关节脱臼在北京武警医院住院治愈,否认有高血压、心脏病及糖尿病史,否认有肝炎、结核等传染病史,否认有手术、输血史及中毒史,否认有地方病及职业病史,否认有花粉、食物过敏史,对磺胺类药物过敏。

个人史:生于原籍,30岁因工作来兰至今,否认有外地长期居住史,生活条件好,居住环境佳,无寒湿之弊,生活规律,无吸烟,饮酒等不良嗜好。

婚育史:22岁结婚,育三女,配偶因冠心病于19xx年病逝,三女体健。家族史:父母均亡,死因不详,否认有家族遗传性疾病史。

中医望、闻、切诊:神志清楚,面色红润,形体适中,不能行走,抬入病房,语声清晰,气息均匀,舌质淡红,苔黄腻,脉弦涩。

体 格 检 查

T:36.20C P:75次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg 意识清楚,发育正常,表情痛苦,双目有神,五官端正,全身皮肤黏膜及

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篇四 :中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范

姓名:   性别:   年龄:  
  科别:   _年_月_日    (一般信息按门诊通用病历要求填写)
主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。
病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。

既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。
体格检查:(包括望、闻、切诊内容)
      与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。
      舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。
      脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。

实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分

析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但

门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。
治法:根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗:1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名

或标示“自拟方”字样。

药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量

“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意

事项等。

2、中成药

3非药物疗法
 医嘱:进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议

等。


              医师签名(盖章):×××初诊记录

                          

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篇五 :中医门诊首次病历书写格式及内容

中医门诊首次病历书写格式及内容

(参照:国家中医药管理局《中医病案规范》)

年 月 日 科别

姓名 性别 年龄 职业

主诉:同住院病历。

病史:主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查:记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。

实验室检查:记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断:中医诊断:包括疾病诊断及证候诊断。

西医诊断:

处理:(1)中医论治:记录治法、方药、用法等。

(2)西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。

(3)进一步的检查项目。

(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

医师签名:

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篇六 :中医病历标准书写手册

第一章 门诊病历

1、门诊病历书写要求

(1)门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

(2)记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。

(3)门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月(年龄)、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。

(4)主诊医师要严格执行疫情报告制度,发现法定传染病除在病历上注明外,必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。

2、门诊初诊病历记录

门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉,现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。

【规范要求】

时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。

【门诊初诊病历记录示例】

初诊日期: 20xx年11月11日11时20分 科别:肝病专科 主 诉:胁痛间作20年,加重伴双下肢浮肿半个月。

现病史:患者平素嗜食辛辣厚味,自19xx年因工作劳累后,感右胁隐痛间作,遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常,在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药,未见明显好转。国庆节前后劳累不堪,自10月25日起感右胁痛加重,呈刺痛间作,且伴有双下肢浮肿,在我院门诊就诊,检验报告示ALT 203U/L,AST 306U/L,ALB30g/L,A/G=l.2/1;B超示;肝脏小于正常,回声不均,门静脉18cm。脾厚46cm。现症见:右胁痛,夜寐不安,腹胀,纳差,双下肢浮肿,尿黄,便秘。

既往史:既往未发现其他传染病,亦无其他系统慢性病史,无手术、外伤及输血史,未发现药物过敏。

1

体格检查:慢性肝病面容。舌暗红,苔白厚,脉弦。皮肤、巩膜未见黄染.可见肝掌.未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起,肝上界于第五肋间,肋下未触及,脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及,质中、表面光滑,无压痛,莫菲征阳性,腹部叩诊呈鼓音,肝区轻叩痛,移动性浊音(一)。双下肢指凹性浮肿(+)。

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篇七 :门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范

(门诊病历封面内容按要求需要全部填写)

1、 西医门诊病历的书写

门诊初诊病历

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8) 主诉:即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。 现病史:即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 查体、辅助检查。 诊断(IMP)。 处理(Rx)。 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

门诊复诊病历

与门诊初诊病历的不同点有:(1)须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。(2)既往史、个人史和家族史可省略。

2、 中医门诊病历的书写

门诊初诊病历

(1) 主诉:病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

(2) 现病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。

(3) 望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等,舌象

(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络),脉象。(两周岁以下小儿需查指纹)。

(4) 实验室检查及特殊检查结果。

(5) 辩证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、

证候属性、病机转化。

(6) 诊断:含中医病(症)名、证名及西医病名。

(7) 治法:根据辨证写出指导用药的立法。

(8) 方药:运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药,药物名称右

上角写特殊煎服法,右下角写剂量“g”或“克”。

(9) 医师签全名(右下方)

门诊复诊病历

记录前一次诊疗后四诊变化情况,如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

3、 妇科门诊病历

参照以上门诊病历的书写,同时要注意写明月经史等妇科相关检查。(具体见范文)

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篇八 :最全最佳中医病历书写模板

                         入 院 记 录

   姓名:xxx                     职业:农

   性别:女                      住址:xx县xx镇琵琶沟村

年龄:72岁                   病史叙述者:患者本人及家属

   民族:仡佬族                  可靠程度:可靠

   婚姻:已婚                    入院时间:20##-12-28 12:10

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