范例一
主诉:咳嗽3天。
病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。
诊断:咳嗽( 风寒夹湿)
治则:疏风散寒化湿止咳
方:杏苏散加减
药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10
大火3碗水煎15分钟 分3次温服
小海镇卫生院中医门诊病历
姓名 余华尔 性别 男 年龄 48岁
住址 小海镇小张关村 就诊时间 20##-8-31
上腹部胀痛10天,伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后1-2小时左右发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约30分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。
体检 神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白
检验 血红蛋白80g/L,粪隐血试验++。
辨证分析 患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。
处理:
1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血:
① 云南白药0.5 qid
② 3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml 静脉滴入,立即
③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入
…… …… 余下全文