病历书写制度

病人的临床原始资料是非常重要的，书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的，记录要完整、清楚，字迹不要潦草，不要涂抹病历。

病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。

一、病人的一般性资料

病人的病历包括以下一般资料，这些资料应该准确无误，并定期复查补充：

1、姓名、性别、年龄、出生日期；

2、地址（包括家庭地址和单位地址）；

3、家庭电话和单位电话；

4、手机号码（保证准确无误的情况下随时更新）。

二、全身病史

口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内，还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史，以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。

询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行：

●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等

●过敏：有没有因为服用某些食物而引起的不适，是否使用某种药物而产生不适 ●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、

●血液性疾病

●恶性肿留：癌症、白血病等，是否做过放疗、化疗

●甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病

●免疫性疾病：如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮

●怀孕：预产期、妊娠性疾病

●精神性疾病和治疗情况

●对药物或酒精的依赖性，如镇静剂、安眠药等

●任何其他应该让医生知道的情况或问题

三、口腔病史

病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划，以及今后的诊所服务的参考资料。 主要包括：口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估，作为完整的口腔检查，以上各项都应该记录仔细、明确。

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口腔门诊病历书写规范

病历书写项目：

1、病历书写总要求

2、病历首页

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检 /查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求：

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：

1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：

1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

2、有些主诉可不含症状或发病时间

3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：

主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：

1、正确记录患者陈述（与本病有关的）

2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：

1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业

1、龋齿、牙髓及根尖病

主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

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口腔颌面外科病历书写格式及范文

一、口腔科病历书写要求

（一）病史

病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

1.牙齿

（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（6）咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

（1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，

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口腔科病历书写主要内容及范例

一、现病史

1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。

3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查

1．颌面部检查

（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。

（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。 头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2．口腔检查

（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。

（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

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爱尔口腔医院门诊病历的书写规范

1、门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。

2、门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、首次就诊的医院和科室等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或是住址、药物过敏史等项目。

3、门诊病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、复诊，在记录时间栏内，均要求记录“年、月、日”，时间以24小时制记录。

初诊病历的内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历的内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医师签名等。

4、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 希望大家依照本规范认真执行。

下面是摘自华姐口腔（关秀华）的一份初诊病历和一份复诊病历，提供给大家参考

急性不可复性牙髓炎初诊病历

门诊病历首页：

姓名：李 * * 性别：男 出生年月：19xx年8月 民族：汉 婚姻状况：已婚 职业：工程师 工作单位：大连市****有限公司 住址：大连市沙河口区**街**号 药物过敏史：无 初诊医院和科别：大连医科大学附属二院口腔科

初诊时间：2007、3、18 10：10

主诉：左侧后牙夜间疼痛三天

现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的情况，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬必得无缓解，前来就诊。

既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，否认系统疾病史，否认药物过敏史。

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门诊病历书写范例

一、 咽异物

食鱼后咽部异物感 3 小时。

患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物

二、 急性会厌炎

咽痛 5 小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感， 同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

T 38 C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡 增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎 R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁

备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛 X 天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面 无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

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病历书写规范格式模板病历分析 门诊病案记录内容及一般要求

门诊记录

第一节 门诊病案记录内容及一般要求

一、一般内容及要求

1.病案须用蓝黑墨水来书写。

2.门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。

3.记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。

4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如19xx年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30，21：15。

5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。

6.体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5℃，腋表与肛表须注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃（肛或R），口表不加注。

7.初诊病历记录要求

（1）主诉 扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。

（2）简要病史 确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。

（3）体检 全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。

（4）辅助检查 分行列举各项检查的结果及意见。写明专科会诊目的与要求。

（5）初步诊断或诊断 写在病历纸的右半部。分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”。诊断先写病名后写部位。

（6）处理措施 写在记录纸左半部。分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生活注意事项，休息方式及日期；必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。可用中文或外文书写。

（7）处方记录 应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。

（8）签名 写在右边，须清晰易辨。

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