慢性病管理半年度总结

一、认真落实慢病防制指导思想
 20##年我中心慢病工作在疾控中心的具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合奉化市尚田镇卫生院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养
 医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养
 医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医务人员工作手册》落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
 为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
 而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察批漏
 我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
 针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
四、工作体会，存在的问题、打算
 20##年上半年我镇卫生院慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于每位医务人员（包括各村乡医）、各村居委会领导的共同努力协调。在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个分水镇。
 但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室医务人员队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

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20xx年慢病工作半年总结

20xx年现已过去了半年时间，回顾我镇这半年的慢病管理工作，我们做了以下工作:

1 总结20xx年工作，制定了20xx年工作计划。

2 按照疾控中心要求开展了我镇肿瘤患者的病例监测工作，完成病例报告1人次。

3 1-6月共新增高血压管理病人133人，糖尿病病人51人。截止6月底共管理高血压1071人，占全镇总人口的5.95%，规范管理945人，规范管理率88.23%，血压控制率42.13%。共管理糖尿病345人，占全镇总人口1.91%规范管理285人，规范管理率82.36%.血糖控制率51.16%。并顺利完成了1---2季度的慢病患者随访工作。 4 完成村级管理人员培训一次，村级工作督导2次。 5 慢病及65岁老年人体检工作的工作已完成，共体检管理慢病病人 609 人，占应体检人数48.91%。

6 死因监测网络直报工作启动且顺利进行，1-6月死亡网络报告64例。

总结以上几点可以说，我们工作稳步推进。慢病管理工作经过前期培训提升，各村及医院已能常态化进行工作，各村工作人员能按计划完成本职工作，工作能力也进一步提高。资料收集水平明显上升。这是我们的优点，但我们还应看到我们暴漏出的一些问题，我总结有以下几点：

1 慢病管理工作各村能力和水平还不平衡，有大约80%的村卫生室能达到要求，但个别村卫生室由于村卫生室工作人员受个人能力，认识水平、及时间精力限制，工作还不理想，

2 慢病管理工作的质量有待提高，许多村卫生室把随访工作形式化，程序化，随访只为完成任务而进行，对患者实际指导意义不大。

3 患者方面存在不理解，不配合的问题。究其原因，一、 患者对自身健康不重视。二 患者对没有症状的慢性病重视不足。三 患者对我们或我们的服务不满意。

针对以上问题，我们今后应加强以下工作：

1 健康教育宣传工作

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20xx年武冈市法相岩社区卫生服务中心上半年

慢性病管理工作小结

按照《国家公共卫生服务管理规范》要求，对本辖区慢病管理对象进行规范管理服务：

一、 辖区管理对象

1、 高血压管理人数：1009人

2、 糖尿病管理人数：311人

3、 重性精神病管理人数：30人

二、 完成工作情况（20xx.01.01~20xx.06.30）

1、 高血压随访总人次：1350人

2、 高血压评估人次 ：1172人

3、 高血压健教人次：1350人

4、 糖尿病随访人次：381人

5、 糖尿病评估人次：303人

6、 糖尿病健教人次：381人

7、 重性精神病随访人次：39人

8、 重性精神病评估人次：39人

9、 重性精神病健教人次：39人

10、 慢性病体检截止到现在共体检805人，体检任在

继续。

三、 影响慢性管理的工作因素：

1、 管理对象居住分散，人员流动性大。

2、 管理对象联系方式时常变更。

3、 随访对象因各种原因外出，或者拒绝服务。

4、 一些管理对象医疗条件好，或者子女、亲人从事

医疗工作，对我们的服务不以为然。

四、 完善慢病管理方式方法

1、 对管理对象外出或者外迁进行电话随访，多次失

访者终止档案，不再为其服务。

2、 对拒绝服务对象首先进行宣教，然后结合自愿接

受服务原则，不做强制要求。

3、 提高管理服务质量，做到延续服务，诚信服务。

法相岩社区卫生服务中心慢病管理

20xx年x月x日

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承德县疾病预防控制中心

20xx年上半年慢病科工作总结

20xx年，慢病科紧紧围绕年度目标任务，在县卫生局、

中心领导的支持及各基层单位积极配合下，积极完成省、市

慢性病防治工作要求的各项任务。积极开展创建国家慢性非

传染性疾病综合防控示范区创建工作，建立全县人群的健康

档案，规范管理高血压、糖尿病等慢性病人和重性精神病人，

现将上半年工作情况汇报如下：

一、高血压、糖尿病、65岁老年人健康管理情况 截至20xx年x月x日，全县高血压、糖尿病、65岁以

上老年人建档管理情况如下：其中高血压建档管理28216人，

规范管理27519人，规范管理率97.53%；糖尿病建档管理

3018人，规范管理2878人，规范管理率95.36%，65老年人

健康管理35169人，对纳入管理的人群每年进行一次健康体

检，高血压、糖尿病患者每年提供4次随访，大大提高了慢

性病患者的生活质量。

二、重性精神病管理工作情况

（一）、组织管理与制度保障

1、成立组织

（1）重性精神病管理领导小组

（2）重性精神病管理治疗专家指导组

（3）重性精神病管理治疗督导组

（4）重性精神病管理治疗应急医疗处置组

2、制定相关实施方案、计划、制度等

为了有计划的开展工作，特制定了承德县重性精神病管理实施方案、重性精神病管理工作制度、重性精神病排查工作制度、重性精神病随访工作制度、重性精神病患者管理服务规范和流程以及确定重性精神病管理治疗信息系统数据质控员和业务管理员。

（二）、精神病病人管理

截至20xx年x月x日全县管理精神病病人978人，规范管理927人，规范管理率94.79%，符合国家重性精神病数据收录条件患者970人，并已按要求完成录入工作。

三、慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作情况

（一）、组织保障

1、县慢性非传染性疾病综合防控示范区工作办公室制定了《承德县慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作实施方案》，《承德县20xx-20xx年慢性非传染性疾病防治规划方案》。县政府成立了由县长任组长，卫生局、财政局等相关单位相关负责人为成员的承德县慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作领导小组，领导小组下设办公室，办公地点设在卫生局，具体负责创建工作的组织与协调。

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20xx年度上半年慢病科工作总结 20xx年，龙华山社区中心在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》认真贯彻落实卫生局各类文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全站职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我中心慢性病和妇幼上半年工作总结汇报：

一、基本公共卫生服务项目开展落实情况

（一）居民健康档案工作

根据《20xx年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求， 积极的完成20xx年建档工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我多次向村、居委会领导等基层管理组织者进行协调与沟通，并得到了他们的大力支持，使村干对居民健康档案工作十分重视，村、居委会都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我中心专门成立了由院长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个乡居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我乡居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名村民了解居民健康档案，积极主动配合我中心建档工作小组顺利完成居民建档工作。

四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我中心对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

截止到今年x月份一共建立居民健康档案53465人，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。

（二）老年人健康管理工作

根据《仙桃市20xx年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及市卫生局要求，我中心开展了老年人健康管理服务项目。

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20xx年慢病防治工作上半年总结 下半

年工作计划

开展慢病防治工作是为提高居民健康水平，是完善卫生服务体系和保障体系的重大举措。根据上级业务部门和卫生行政部门及我中心年初制定的工作计划，对基层医疗卫生服务机构开展业务培训、督导检查、业务指导等多方面的工作：

一．慢病科开展了关于死亡网报基本知识上报步骤、注意事项等内容的培训工作，通过对从业人员的岗位培训，强化对死亡网报相关政策的掌握和落实，提高其综合服务能力。

二．指导基层医疗卫生服务机构多种途径筛查发现高血压、糖尿病、重性精神疾病等患者，对发现的患者确诊、登记、健档纳入慢病管理，定期随访。

三．按照社区高血压、糖尿病综合防治方案的具体内容，对基层医疗卫生服务机构进行电话、QQ群、微信群现场督导等多种形式的技术指导，指出其不足待改进之处；提高基层医疗卫生服务机构对慢病管理基本服务知识和技能的工作水平。

四．指导基层卫生服务机构对辖区内65 岁以上老年人每年实施一次全面健康体检，发现慢病患者纳入慢病管理。

五．每天对基层医疗卫生服务机构上报的死亡信息进行审核，对发现问题未通过审核的让其及时修改；建立肿瘤登记报告制度，对基层医疗卫生服务机构上报的肿瘤患者信息及时录入肿瘤登

记上报系统。

六．工作中存在的问题：

（1）.基层医疗卫生服务机构工作人员人手不足，慢病工作人员更换频繁，新接手的工作人员不能及时掌握相应的专业技术及知识，有部分单位无专职慢病管理人员需增加工作人员，使慢病防治工作开展的更全面、更深入。

（2）.基层医疗卫生服务机构的工作人员慢病防治知识有待加强，应尽快提高业务水平，为科区慢病患者的健康多做贡献。

（3）.基层医疗卫生服务机构在录入死亡网报后，不及时查看是否通过上级审核，如未通过审核的不能及时修改。

（4）.基层医疗卫生服务机构对肿瘤病人登记上报要及时，发现的肿瘤病人不要漏报及时填写报告卡上交到科区疾控中心慢病科（包括没有死亡的肿瘤病人）。

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20xx年慢病科全年工作总结

20xx年，我科围绕年初市下达的工作要点，在中心领导的大力支持下，全科人员齐心协力，较好地完成了省、市下达的各个指标任务。现将一年来的工作总结汇报如下：

一、 慢病及重性精神病防治工作：

1、拓宽工作思路，改进工作方式：根据《20xx年徐州市疾控工作要点》，结合我区实际工作情况，我科加大了对社区的管理力度，建立了月例会制度，于每月8号上午九点准时在疾控中心五楼会议室召开例会，参会人员为辖区14家社区服务中心的慢病及重性精神病工作人员，会议内容重点为上月的工作完成情况、各项工作任务的部署、慢性病及重性精神病防治培训及工作经验的交流等。通过此种方式，进一步稳固完善慢性病防治的网络化管理，加强基层人员队伍建设，从而推动了各项工作的稳步前进。

2、稳步推进，加强慢性病防治监测:

（1）死因监测：为了保证死因上报工作的及时性及准确性，我们对辖区医疗机构的死因上报质量和数量进行日审核，发现问题及时反馈，对卡片填写不规范或死因代码错误等问题及时通知医疗机构上报人员进行订正。截至20xx年12月11日，我区辖区医疗机构共上报死因上报数4603，按户籍上报3106 粗死亡率

5.61‰。

（2）肿瘤登记报告：截至20xx年12月11日，我区辖区医疗机构共上报新发肿瘤病例1355例,因肿瘤死亡532例，肿瘤户籍病

例1003例。

（3）心脑血管事件登记报告：自今年5月起，我区按照《市卫生局关于在全市内开展心脑血管疾病发病登记报告工作的通知》、《徐州市心脑血管疾病登记报告实施方案》要求，启动心脑血管事件报告工作。5月8日，在区疾控五楼会议室召开了辖区医疗机构心脑血管事件登记报告培训会，徐医附院、徐州中心医院、徐州市第一人民医院、徐州市矿总医院、徐州市儿童医院、徐医附院西院、徐州市第六人民医院、徐州市矿山医院的分管科室领导和辖区14家社区服务中心分管工作人员参加了此次会议，会议邀请市疾控慢病科专家对《徐州市心脑血管疾病登记报告实施方案》进行详细讲解。培训会后，我科与每季度到医疗机构督导，促进了此项工作的落实。截至11月底，全区累计报告心脑血管疾病4191人，报告发病率为762.91/10万。

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