20##年度护理不良事件成因分析报告
20##年度全院所有护理单元上报不良事件共39件,现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施,并进行跟踪反馈。具体情况报告如下:
一、20##年度护理不良事件分类汇总情况
图表1 20##年度护理不良事件分类情况
图表2 20##年度护理不良事件分类占比情况
从图表1-2可以看出:20##年度各部门上报的共39例护理不良事件中,前四位是
用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。(20##年度共上报不良事件83起,20##年度为39起)
图表3 20##年度护理不良事件环比情况
从图表3可以看出:20##年度护理不良事件与20##年环比有较大幅度下降,尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、20##年度护理不良事件发生时间特点
图表4 20##年度护理不良事件发生日期特点
图表5 20##年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出:本年度护理不良事件发生的时间特点,一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日,分别为27.%和17%;而在24小时内,发生不良事件的高峰为:8:00~10:00,共发生21件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析,用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8:00~10:00时,下午14:00~16:00时。
三、20##年度护理不良事件发生的人员工作年限特点
图表6 20##年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况
图表7 20##年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6~7可以看出:20##年度发生不良事件的护理人员分布情况特点:发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主,总占比为53.8%,工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布,以N1级护士为主,N1级护士发生不良事件的比例占43%,N2及N0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
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