特种设备安装改造维修许可申请书填写说明

1 适用范围

包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。

2 封面

2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。

2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。

2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。

2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

2.5申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。

2.6 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。

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3.1 申请单位基本情况

填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况

3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。

3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。

3.1.3 所在省（市、区）：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。

3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写

3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。

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山西省特种设备监督检验研究院

电梯安装改造重大维修监督检验申请及受理决定书

No：

注：此申请书一式两份，检验和施工单位各一份。

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SXTJ-JSYB-001-2014

山西省特种设备监督检验研究院

②此申请书一式两份，检验和施工单位各一份；

③业务大厅申请受理电话：0351-7342843。

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关于维修东成23座电梯变频器的申请

公司：

4月4日上午9点左右，东成花园23座电梯出现故障，报电梯维保单位人员前来查看，经多次检查核实，确定为电梯变频器坏（该电梯为日立牌，将22座电梯变频器更换到23座电梯上试运行，电梯使用正常）。为尽早恢复电梯运行，东莞分公司派人和电梯维保人员去东莞南城变频器维修店，多次谈价后确定变频器维修费用为1200.00元。

因清明节放假，变频器配件寄件耽误时间，变频器于4月6日下午14时左右才维修好，经电梯维修人员安装调试后，电梯使用正常。

特申请以上维修费用，请公司领导批准！

东莞分公司

20xx年4月7日

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安装改造重大维修监督检验申报表/受理通知书（电梯）

 编号：

受理意见：   □ 同意受理并开始监督检验。            检验联系人：

□ 同意受理，需补充资料后实施监检。   联系电话：

□ 不同意受理，原因：□属国家规定的“八不检”范围。□不能满足客户要求。

评审人：                       受理时间：     月   日

说 明：   

注：本表及所附提供资料清单一式两份，表中除核查栏、问题记录栏及受理意见由受理人员（或监检员）核查后填写外,其他均由申请单位填写并由其检验责任人核实签字，问题记录栏记录所缺的文件资料名称及已提供文件存在的问题，受理人核查签字后，一份返回申请单位，一份作为监检记录存档。

检验申报人申明：对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。

报检人：              申报单位检验责任人：               日期：

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XX电梯维修请示

贵公司领导：

您好！

我公司接管电梯以来，非常重视电梯日常管理工作，认真落实

电梯日常维保制度，采取措施加强电梯巡检力度，使电梯基本保持平稳运行。但由于我小区电梯自交房以来已有7年从没有进行过大修，在运行过程中也出现一些问题，如：电梯运行不稳，门机开关噪音较大等，特别是西王府电梯会出现检修运行自动停止，钢丝绳断丝，曳引机主轮及导向轮槽磨损严重，抱闸噪音大等。近期，我公司对西王府所有电梯进行了详细检查，发现部分零部件损耗严重，存在安全隐患，需要维修。为此，我们公司提出如下表的更换维修：

由于我小区电梯已步入大修阶段，为保证今后电梯的正常运行，及以后预知损坏维修情况。望贵公司领导批准。

XXXX电梯有限公司 年 月 日

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关于某办公楼修缮的申请报告

某办公楼为框架剪力墙高层，建筑面积约21000平米，20xx年投入使用。由于是按以前标准和要求设计建设的，并且，服役期已达12年，已经出现外墙瓷砖脱落、屋面和车库渗水漏水、地下管道破损、给水线路老化、电力开关老化、等严重质量问题，电梯和消防系统也需要检测，这些问题，不仅影响正常办公使用，而且存在严重的安全隐患，甚至已经出现了小事故。包括以下几个项目的检测、维修：

1、外墙多处出现较大裂缝和隆起，瓷砖和墙体之间产生间隙，在雨水作用和内力挤压作用下，造成脱落，已经发生砸损车辆事故，这种事故不仅给正常办公带来很大的影响，而且严重危及人身生命和财产安全。因此，外墙墙面需要检测、修缮。

2、顶层屋面防水部分早已经达到使用年限，材料严重老化，多处开裂，每逢雨雪天都出现不同程度的渗水、漏雨现象，造成部分办公室漏水、棚顶破损，特别是档案室等房间漏水特别严重。建议重新做保温和防水。

3、给水线路老化。因使用年限和当年技术条件原因，整个办公楼给水管线老化，出现接头和阀门损坏，接头在墙体中，修缮很不方便，建议盖暗管为明管。

4、地下车库等漏水特别严重，初步估计是地下管道老化，破裂漏水所致。目前只能关闭空调回水管道，建议更换管道。

5、办公楼的电力负荷是按老标准设计安装的，容量小，有时候出现超负荷现象，经常出现电路短路、跳闸等现象，并且，还存在火

灾隐患，目前采取的是随坏随修的办法。建议检查线路，更换开关等器件。

6、电梯陈旧老化，经常出现停顿、震颤、关人等现象。主要原因是使用年限较长，部分电梯机械部件磨损，钢丝绳、随行电缆、门挂轮等是磨损较多的部件，因此，应该及时检测、修缮。

7、办公楼的消防设施是保证建筑物消防安全和人员疏散安全的重要设施，有效的保护公民的生命安全和国家财产的安全。目前，也需要检测，包括：火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统等。

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