NO:监　　  梯字　　号

电梯监督检验报告

(适用于强制驱动电梯)

攀枝花市特种设备监督检验所

注 意 事 项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验。

2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修 改无效。

3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用 章或者公章无效。

4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构 提出书面意见。

检验机构地址：攀枝花市人民街2号

邮政编码：617000

联系电话：（0812）3339045  3335335  3346719

投诉电话：（0812）3336153  3340850

传真：（0812）3335913  3347847

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电梯监督检验报告

NO:监　　  梯字

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NO:监　　  梯字

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NO:监　　  梯字

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NO:监　　  梯字

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                                                          报告编号：

电梯监督检验报告

使  用  单  位：_________________________

设  备  代  码：_________________________

设  备  名  称：_________________________

设  备  类  型：_________________________

设  备  型  式：_________________________

施  工  类  别：_________________________

施  工  单  位：_________________________

检  验  机  构：_________________________

检  验  日  期：_________________________

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报告编号：

电梯监督检验报告

（有机房曳引驱动电梯）

陕西省特种设备质量安全监督检测中心

注 意 事 项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于有机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修监督检验。

2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3. 本报告无检验、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。

4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。

检验机构地址：西安市咸宁西路30号

邮政编码：710048

联系电话：82251309   82253331

   电梯监督检验报告

报告编号：

     共 7 页  第 1 页

                                       报告编号：

    共 7 页  第 2 页

报告编号：

共 7 页  第 3 页

报告编号：

    共 7 页  第 4 页

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附件B

报告编号：

电梯监督检验报告

（格式）

（印制检验机构名称）

注 意 事 项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验。

2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。

4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。

检验机构地址：

邮政编码：

联系电话：

电梯监督检验报告

报告编号：

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报告编号：

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报告编号：

共  页  第  页

报告编号：

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报告编号：

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报告编号：

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报告编号：

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有机房电梯监督检验报告

使用单位：                          

注册代码：                          

设备代码：                           

设备名称：                           

设备类型：                           

…… …… 余下全文

报告编号：

电梯监督检验报告

河南省特种设备安全检测研究院

注 意 事 项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验。

2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3. 本报告无检验、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。

4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。

检验机构地址：

邮政编码：

联系电话：

共 10 页  第 2页

电梯监督检验报告

                   报告编号：

共 10 页  第 3 页

              

报告编号：

共10页  第 4页

报告编号：

共 10页  第 5页

报告编号：

共10  页  第 6 页

报告编号：

共 10 页  第 7 页

报告编号：

共 10 页  第 8 页

报告编号：

共10  页  第9  页

注B－1：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.1、(1)〕与《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）附件A《曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》中的条文序号一致。

…… …… 余下全文

编号：

曳引驱动电梯

施 工 自 检 报 告

(适用有机房)

使用单位：

设备名称：

出厂编号：

安装地点：

制造单位：

施工单位：

说 明

1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

6、本报告一式二份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

共 20 页 第 1 页

信息表

共 20 页 第 2 页

（一）技术资料检查

共 20 页 第 3 页

共 20 页 第 4 页

（二）设备检查

共 20 页 第 5 页

共 20 页 第 6 页

共 20 页 第 7 页

共 20 页 第 8 页

共 20 页 第 9 页

共 20 页 第 10 页

共 20 页 第 11 页

共 20 页 第 12 页

注：带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。

共 20 页 第 13 页

附表1

门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (单位: mm）

共 20 页 第 14 页

附表2

缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录 (单位: m)

2

注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v可以用下值代替：

…… …… 余下全文