X线诊断报告书写规范

第一部分 呼吸系统

一、正常胸部平片

1、 正常胸片：

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。两肺野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

2、 肋骨像：

胸廓对称，肋骨走行自然。片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。

二、气管和支气管疾病

1、 先天性支气管囊肿

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门不大，位置及密度正常。右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。气管居中，无增宽。心脏大小，形态在正常范围内。双膈光滑，肋膈角锐利。（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）

2、 支气管炎

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）

3、 慢性支气管炎。肺气肿。

胸廓呈捅状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。气管居中，京戏狭窄。心脏呈垂位型，心脏无扩大。双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。

4、 支气管扩张

胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门不大，位置及密度正常。两下肺纹理增多、增粗、紊乱。并隐约可见多个囊状透亮区。余肺、野清晰，未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中，纵隔居中，无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。

三、肺部炎症

…… …… 余下全文

X线报告书写规范：普通X线报告单是根据普通X线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。目前国内尚无统一的普通X线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致。一般情况下，一份规范的普通X线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容：

（1） 一般项目。包括姓名、年龄、性别、X线号、X线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和X线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。

（2） 描述部分。应在按一定顺序全面观察的基础上，将X线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。① 对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。② 应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条理明确。注意：对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需 “点到为至”，切忌处处长篇大论。③ 报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。这需要书写者有一定的写作能力。④ 影像术语运用确切。词语一定要使用影像术语，切忌使用病理术语，如肿瘤，溃疡等。⑤ 不仅描述异常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征象；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。⑥ 复查时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。 ⑦ 必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一目了然。绘图的图形加以简单的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。

…… …… 余下全文

各部位X线报告单模版

1头颅骨质未见异常

头颅大小正常，颅骨内外板连续，板障结构无增宽，颅缝走行正常。脑回压迹无加深、变多。蝶鞍大小、形态在正常范围内。

2各组副鼻窦未见异常。

双侧上颌窦透过度良好，窦壁骨质完整，未见骨破坏及粘膜增厚征象。额窦及筛窦亦未见异常。

3右侧慢性上颌窦炎。

右侧上颌窦密度增高，窦腔混浊，黏膜肥厚呈同心圆状改变，左侧上颌窦，双侧额窦，筛窦未见异常。

4双侧乳突未见异常。

双侧乳突蜂房发育良好，透过度正常，未见骨破坏征象，乙状窦前壁和鼓室盖骨质连续，窦硬膜三角显示良好。

5鼻咽部增殖腺肥大。

鼻咽顶后壁软组织影明显增厚，呈结节样突出，气道轻度受压，余未见异常。 6心、肺、膈未见异常。

胸廓对称，肋骨发育走行正常，双侧肺野清晰，肺纹理走行正常，双肺门不大，气管纵隔居中，心影大小在正常范围之内，双膈顶光滑，双肋膈角锐利。 7静脉肾盂造影未见异常

腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区及两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。静脉注入造影剂后，8’片见双侧肾盂、肾盏显影，充盈正常，

杯口锐利；15’片所见同上；25’片解压后，见造影剂沿双输尿管下流，断续显影，并充盈膀胱，膀胱及输尿管未见异常改变。

8右肾结石。

腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，右肾区见0.8X0.8CM致密影,边缘清楚,双侧输尿管走行区及盆腔内未见异常。腹部平片未见异常腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区、两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。

9腹部平片未见异常

腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区、两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。 10右侧输尿管中段结石。

…… …… 余下全文

X线检验报告单

检验号：94733

姓 名：张福军 病例号：0230857 性别：男 年龄：50岁 床号：836-43 申请科室：内 科 申请医生：王 杰 申请时间：2014-05-07 13：56：47 检查项目：数字化摄影(DR)

临床诊断：腹痛待查

照片部位: 腹部+腹平片 照片尺寸：14×17

检查所见：

双侧胸廓对称，肋骨走形正常，气管及纵膈居中。双侧下叶肺纹理增强、紊乱，右肺中上野可减少量斑状及条索状密度增高影，余心脏膈肌未见异常改变。

双膈下未见游离气体，腹部肠腔内积气不多，未见气液平面，余未见异常改变。

检查诊断：

1：慢性支气管炎。

2：陈旧性肺结核。

3：腹部平片未见异常改变。

报告医师： 审核医师： 报告时间：2014-05-07 14：47 打印医生： 第 1 页 共 1页

…… …… 余下全文

正常X线报告书写模板
     各个地方，各间医院，甚至每一个医生的X线报告书写习惯都不同，但都遵循一定的模式，基本上格式大同小异。以下正常X线报告书写模板仅供参考！，有病变的报告书是在正常X线报告书上添加、删减而成。
胸部正侧位
　　两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。
意见：心肺膈未见异常。
颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位
　　颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。
意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。
左侧髋关节正位
　　左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。
意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）
头颅正侧位
　　头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。
意见：头颅平片未见异常。
上消化道钡餐造影
　　食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整，食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；贲门开放正常。胃充盈良好，呈鱼钩状；胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗紊乱；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或龛影，蠕动正常；幽门开放正常；十二指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠及空肠上段未见异常。
意见：上消化道钡餐造影，食道、胃、十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。
结肠气钡灌肠双重对比造影
　　肛管插入肛门顺利，先注入稀钡，可见钡剂逆向充盈各段结肠；然后注入适量空气，见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡双重对比下充盈显影良好；各结肠走形、形态正常，结肠袋完整清晰，未见充盈缺损或异常狭窄段。阑尾显影，光滑柔软。余未见异常。

    意见；结肠气钡灌肠双重对比造影检查未见明显器质性病变。



静脉肾盂造影（ＩＶＰ）

    造影前腹平片示腹部肠气少，双肾轮廓显示清晰。双侧泌尿系行程未见明显阳性结石影。静脉注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），双肾7分钟时即见显影，15分钟时显影清晰；综合7，20，30分钟各片所见，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置未见异常；双侧输尿管通畅，未见扩张积水。膀胱充盈良好，边缘光整。余未见异常。

    意见：1.静脉肾盂造影双侧泌尿系未见异常。 2.双肾功能良好。



胆道Ｔ管造影

    经Ｔ管往胆道内注入适量20%泛影葡胺，见胆总管、左右肝管及肝内胆管显影良好，未见扩张积水或充盈缺损；造影剂经胆总管顺利进入十二指肠。胆囊未见显影，为胆囊切除后改变。余未见异常。

    意见：1.Ｔ管造影胆道系统未见残留结石。 2.胆道系统通畅。




子宫输卵管造影

    经导管往子宫内注入泛影葡胺适量，可见子宫腔及输卵管显影良好；子宫腔形态，大小未见异常；双侧输卵管通畅，未见阻塞或扩张积水。造影剂进入盆腔，呈波浪状均匀涂布。余未见异常。

    意见：1.子宫腔形态，大小未见异常；  2.双侧输卵管通畅。

…… …… 余下全文

胸部

1、心肺未见病变征：

两肺纹理清晰，肺内未见实质病变影。两肺门不大，未见结节和肿块影。心影大小形态未见异常。两膈光滑，两肋膈角锐利。

1、主动脉硬化：

两肺纹理清晰，肺内未见实质病变影。两肺门不大，未见结节和肿块影。心影不大，主动脉迂曲增宽，弓部可见钙化影。两膈光滑，两肋膈角锐利。

2、纤维灶：

两侧肺气肿征，肺纹理增多、紊乱，两上肺见斑点、索条状致密影，边界清。两肺未见明确结节、团块影。两肺门不大，未见结节和肿块影。心影不大，主动脉增宽、扭曲，弓部见钙化影。两膈光滑，两肋膈角锐利。

诊断：肺气肿。两上肺纤维灶。主动脉硬化。

3、肺Ca（左肺门）：

“左肺小细胞癌”复查：无旧片比较

两肺纹理清晰，左肺门区见一结节影，与肺门血管分界不清，大小约1.6×3cm，边缘较光滑，未见明显毛刺影，可见浅分叶，余肺内未见活动性实质病变影。右肺门不大，纵隔影未见明显增宽。心影不大。两膈光滑，两肋膈角锐利。

4、肺Ca（左肺门，膨胀不全）：

左下肺野呈大片状致密影，边界尚清楚。左肺门影增大、模糊，侧位可疑肺门肿块影，密度较低，气管、纵隔向左侧移位，相应肋间隙未见明显狭窄。心影不大，主动脉迂曲增宽，弓部见钙化影。左膈上抬，膈下见积气结肠影。右膈光滑，右肋膈角锐利。

诊断：左肺门区团块影，肺癌并左肺膨胀不全可能性大，建议CT检查。

主动脉硬化。

4、肺Ca（早期，周围型）

两肺纹理增多，左上肺第二前肋重叠处片状影，约1.9x1.6cm，病灶呈毛玻璃状改变，边缘欠清，侧位片病灶位于上叶前段，余肺内未见实质病变。两肺门不大。心影不大，主动脉迂曲增宽，主动脉结上见弧形钙化影。左膈低平，右膈光滑，右肋膈角锐利。

诊断：左上肺片状影，性质待定，建议CT排除肺内占位。

主动脉硬化。

5、转移瘤：

两肺纹理增多、紊乱，呈网状改变，两肺内多发结节影，较大一处直径约1cm，边缘模糊。两肺门模糊不清，主动脉增宽、扭曲。右膈光滑，稍低右肋膈角锐利，左膈、左肋膈角显示不清。与前片（04-11－9）比较，所见相若。

…… …… 余下全文

各部位X线诊断报告模板

1 头颅骨质未见异常

头颅大小正常，颅骨内外板连续，板障结构无增宽，颅缝走行正常。脑回压迹无加深、变多。蝶鞍大小、形态在正常范围内。

2 各组副鼻窦未见异常。

双侧上颌窦透过度良好，窦壁骨质完整，未见骨破坏及粘膜增厚征象。额窦及筛窦亦未见异常。

3 右侧慢性上颌窦炎。

右侧上颌窦密度增高，窦腔混浊，黏膜肥厚呈同心圆状改变，左侧上颌窦，双侧额窦，筛窦未见异常。

4 双侧乳突未见异常。

双侧乳突蜂房发育良好，透过度正常，未见骨破坏征象，乙状窦前壁和鼓室盖骨质连续，窦硬膜三角显示良好。

5 鼻咽部增殖腺肥大。

鼻咽顶后壁软组织影明显增厚，呈结节样突出，气道轻度受压，余未见异常。

6 心、肺、膈未见异常。

胸廓对称，肋骨发育走行正常，双侧肺野清晰，肺纹理走行正常，双肺门不大，气管纵隔居中，心影大小在正常范围之内，双膈顶光滑，双肋膈角锐利。

7静脉肾盂造影未见异常

腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区及两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。静脉注入造影剂后，8’片见双侧肾盂、肾盏显影，充盈正常，

杯口锐利；15’片所见同上；25’片解压后， 见造影剂沿双输尿管下流，断续显影，并充盈膀胱， 膀胱及输尿管未见异常改变。

8 右肾结石。

腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰， 右肾区见0.8X0.8CM致密影,边缘清楚,双侧输尿管走行区及盆腔内未见异常。腹部平片未见异常腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区、两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。

9 腹部平片未见异常

腹部平片见腰椎序列正常，腹部肠腔内有少量积气，双侧肾影隐约可见，双腰大肌影显示清晰，双肾区、两侧输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。

…… …… 余下全文