病情报告
姓名:蔡兴德 性别:男 年龄:69岁
入院日期:20xx年08月21日
入院情况:咳嗽胸闷气短,右下肢疼痛。血压130/80mmHg,神清,言语流利,双肺闻及少
许干湿罗音。心音低顿,心率88次/分,肝脾不大,右下肢活动受限,双下肢无水肿。
入院诊断: 1.右侧股骨颈骨折
2.冠心病心衰心律失常型
心功能Ⅲ级
3.肺部感染
4.糖尿病
诊疗经过:入院后完善检查,明确诊断。在内科治疗基础疾病,纠正心衰,控制血糖。右下肢穿防旋鞋。防治并发症。
目前情况:目前血糖控制良好,7.8mol/L 。心衰已经纠正。病人一般状态良好,准备手术治疗右股骨颈骨折。
目前诊断: 1.右侧股骨颈骨折
2.冠心病心衰心律失常型
心功能Ⅱ级
3.肺部感染
4.糖尿病
转入诊疗计划:1.行右侧人工股骨头置换术
2.治疗基础疾病。
风险报告:
患者是本院职工的家属,是老病号,患糖尿病及冠心病多年,心肺功能低下,术前检查结果相对正常,但手术风险极大,患者可能不能耐受手术及麻醉,有死亡的风险。患者经过内科的治疗,目前一般状态较好,心衰明显好转,血糖控制较好。患者及家属坚决要求手术,愿意承担一切风险。因此请市中心医院的吕日新主任手术,在术中尽快缩短手术及麻醉时间,减少对患者的刺激,降低风险。
患者经过20余天的病痛的折磨,痛苦不堪,身体消耗很大,若一直保守治疗,可能因为慢性消耗,多种并发症出现,最终死亡不可避免。虽然手术风险大,但是是比较积极的治疗方法,患者目前的身体状态尚可,在平稳的状态下可以考虑手术。若出现其他情况。则放弃手术治疗。
患者家属(妻子和儿子)表示:我们已经在阜新矿总院、中国医科大学附属医院诊疗过,对患者的风险已经很了解。患者患病多年,身体一直不好。手术有风险我们知道。但如果不做手术,采用保守治疗,患者受病痛的折磨,身体逐渐消耗,合并并发症,最终也是死亡。我们愿意闯一闯,如果手术成功,还有希望解除疼痛,还可能多活几年。如果治疗失败,患者死亡,我们也愿意承担风险,与医生和医院无关,不会给你们添麻烦。 请示院里:是否批准手术,或者有其他建议。
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