篇一 :病情报告

病情报告

姓名:蔡兴德 性别:男 年龄:69岁

入院日期:20xx年08月21日

入院情况:咳嗽胸闷气短,右下肢疼痛。血压130/80mmHg,神清,言语流利,双肺闻及少

许干湿罗音。心音低顿,心率88次/分,肝脾不大,右下肢活动受限,双下肢无水肿。

入院诊断: 1.右侧股骨颈骨折

2.冠心病心衰心律失常型

心功能Ⅲ级

3.肺部感染

4.糖尿病

诊疗经过:入院后完善检查,明确诊断。在内科治疗基础疾病,纠正心衰,控制血糖。右下肢穿防旋鞋。防治并发症。

目前情况:目前血糖控制良好,7.8mol/L 。心衰已经纠正。病人一般状态良好,准备手术治疗右股骨颈骨折。

目前诊断: 1.右侧股骨颈骨折

2.冠心病心衰心律失常型

心功能Ⅱ级

3.肺部感染

4.糖尿病

转入诊疗计划:1.行右侧人工股骨头置换术

2.治疗基础疾病。

风险报告:

患者是本院职工的家属,是老病号,患糖尿病及冠心病多年,心肺功能低下,术前检查结果相对正常,但手术风险极大,患者可能不能耐受手术及麻醉,有死亡的风险。患者经过内科的治疗,目前一般状态较好,心衰明显好转,血糖控制较好。患者及家属坚决要求手术,愿意承担一切风险。因此请市中心医院的吕日新主任手术,在术中尽快缩短手术及麻醉时间,减少对患者的刺激,降低风险。

患者经过20余天的病痛的折磨,痛苦不堪,身体消耗很大,若一直保守治疗,可能因为慢性消耗,多种并发症出现,最终死亡不可避免。虽然手术风险大,但是是比较积极的治疗方法,患者目前的身体状态尚可,在平稳的状态下可以考虑手术。若出现其他情况。则放弃手术治疗。

患者家属(妻子和儿子)表示:我们已经在阜新矿总院、中国医科大学附属医院诊疗过,对患者的风险已经很了解。患者患病多年,身体一直不好。手术有风险我们知道。但如果不做手术,采用保守治疗,患者受病痛的折磨,身体逐渐消耗,合并并发症,最终也是死亡。我们愿意闯一闯,如果手术成功,还有希望解除疼痛,还可能多活几年。如果治疗失败,患者死亡,我们也愿意承担风险,与医生和医院无关,不会给你们添麻烦。 请示院里:是否批准手术,或者有其他建议。

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篇二 :病情汇报流程(20xx年)

产科病情汇报模板

28床 陈小莲 女 26岁 责任医生:翟芳义

入院诊断:G3P138+3周LOA宫内妊娠;疤痕子宫

患者于2014.3.25 08:40 以“停经38+3周”为主诉入院。20xx年因“巨大儿”在我院行剖宫产术,娩1男,出生体重4.3kg。此次孕期定期在我院和大湖卫生院产前检查8次,孕期顺利,无明显异常,高危因素“疤痕子宫”,高危评分10分。患者入院时神志清楚,T:36.5C ;P:84次/分 R20次/分BP:120/77mmhg G:95kg 。LMP:2013.6.28 ,EDC:2014.04.05。产科检查:宫高:耻上35cm,腹围:115cm,胎位LOA,胎心140次/分,先露头固定,预计胎儿体重4.2kg。无宫缩,无阴道流血、流水。阴道指诊:宫口未开,先露“-3”,胎膜存。骨盆外测量27-30-20-8.5。患者平素体健,精神、睡眠、饮食、二便正常,无药物过敏史,月经史15 7/30 量中;生育史1-0-1-1。辅助检查----,患者心理状态----。

入院后予二级护理,普食,吸氧30分钟、流量2升/分、每日2次,左侧卧位,自数胎动每日3次,完善各项相关检查及指导,风险评估4级。11:30各项检查结果无异常,无麻醉禁忌症,因“疤痕子宫”“巨大儿”拟次日下午行剖宫产术,予术前准备、术前指导。

3.26 16:40 患者在腰麻下行子宫下段剖宫产术+肠粘连松解术,术中娩出1女婴,出生体重:3680g,评分9分-10分-10分,术中出血130ml,手术于17:40返回病房。神志清楚,面色口唇红润,T:36.5℃;P:84次/分 R20次/分 BP:120/77mmhg 切口无渗血,皮肤无压疮,按摩子宫,宫底耻上18cm,质硬,阴道少许流血,皮肤无压疮,PCIA镇痛管通畅,持续导尿管通畅,尿呈清晰淡黄色,心电监护示窦性心律,律齐。疼痛评分2

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篇三 :病人病情报告单

博罗现代医院病人病情报告单

病室: 护士长签名: 值班护士签名: 值班护士签名:

病人病情报告单

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篇四 :病情报告 用例图

病情报告 用例图

病情报告用例图

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篇五 :英文病情报告

(1) 一般病情:

He feels headache, nausea and vomiting. (他觉得头痛、恶心和想吐。) He is under the weather. (他不舒服,生病了。)

He began to feel unusually tired. (他感到反常的疲倦。)

He feels light-headed. (他觉得头晕。)

She has been shut-in for a few days. (她生病在家几天了。)

Her head is pounding. (她头痛。)

His symptoms include loss of appetite, weight loss, excessive fatigue, fever and chills. (他的症状包括没有食欲、体重减轻、非常疲倦、发烧和发冷。)

He feels exhausted or fatigued most of the time. (他大部份时间都觉得非常疲倦。)

He has been lacking in energy for some time. (他感到虚弱有段时间了。) He feels drowsy, dizzy and nauseated. (他觉得昏昏欲睡,头晕目眩和想吐。) He feels as though everything around him is spinning. (他感到周围的东西都在打转。)

He has noticed some loss of hearing. (他发觉听力差些。)

She has some pains and itching around her eyes. (她眼睛四周又痛又痒。)

(2) 伤风感冒:

He has been coughing up rusty or greenish-yellow phlegm. (他咳嗽带有绿黄色的痰。)

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篇六 :责任护士报告病情程序

责任护士汇报病例一般规范

一、责任护士报告病情程序

1.病人一般资料。

2.医学诊断(主要诊断、第一诊断)。

3. 主要病情

4.阳性体征及阳性辅助检查指标。

5.治疗措施:主要用药和目的、手术名称和日期。

6.护理问题、护理措施、病情变化的观察重点。

7.危险性较大的并发症的预防措施。

8.有针对性健康指导。

二、病例报告的内容

1.病人的一般资料:包括病人的床号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别、主管医师。

在介绍病人的医学诊断时,应介绍主要的诊断、第一诊断,外科手术者的有具体术式,可根据护理的需要界定是否全部报告。

2.主要病情:包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。

分三部分回答,入院时患者的病情 住院期间患者的病情变化观察重点 目前患者的病情。

3.主要辅助检查的阳性结果:包括入院时、住院期间和目前的。

对于病人的阳性体征介绍,包括生命体征、机体的改变、化验室的改变、影像的改变,以及正在接受的治疗及应用的仪器。

4.治疗措施:包括主要用药和用药目的、手术名称和日期。

住院期间患者的主要用药和用药目的 目前患者的主要用药和用药目的。

5.主要护理问题及护理措施

包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、用药护理、基础护理、健康指导等,以及护理措施的实施效果。

1

汇报内容举例

1. 患者的一般情况:хх床,姓名ххх,女(或男),хх岁,诊断:高钾血症糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心源性休克、肾性贫血、代谢性酸中毒、呼吸道感染。主管医师ххх,主治医师ххх。

2. 入院时患者的病情 患者以口干多饮18年, 胸闷头晕1天为主诉于хх年хх月хх日хх点急症轮椅入院。体温хх,呼吸хх,血压хх。患者神志清楚,慢性病容,贫血外观,四肢末梢冰冷,自动体位。诉口干、多饮、胸闷、头晕、咳嗽,咳少许黏黄痰,发病以来,精神睡眠正常,食欲欠佳,大便正常,小便量减少,既往有2型糖尿病,双眼白内障行双眼人工晶体植入术。入院后急查生化回报:尿素氮хх,肌酐хх,急查末梢血糖хх,按医嘱予一级护理病重通知,хх饮食,进行心电监护,测血压、脉搏每小时1次,记尿量,双鼻塞氧气吸入3L/min并给予纠正酸中毒、降糖、降钾、升压、抗血小板聚集、抗感染、保肝治疗后,患者病情稳定于хх月хх日,停病重通知,改测脉搏每天2次。

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篇七 :河南省省直保健对象病情报告单

河南省省直保健对象病情报告单

填报医院:                   填报日期:  年  月  日


河南省省直保健对象会诊报告单

填报医院:                   填报日期:  年  月  日

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篇八 :责任护士病情汇报

责任护士病情汇报

一、病人基本情况

患者x床,xxx,女,x岁,2014.10.17入院,主要诊断:冠心病、缺血性心肌病,Ⅰ级护理,告病重。主管医生:xxx。

二、入院时主要病情

患者因“活动时胸闷、气促半年,再发加重3天”入院,于2014.10.17步入病房。T36.6, P82, R20, BP140/80。神志清楚,急性病面容。本次入院前3天,患者胸闷、气促再发,在活动时明显,夜间不能平卧,无胸痛,无端坐呼吸。门诊心电图示:左室肥厚,ST-T段改变。心脏超声示:左心扩大,主动脉瓣轻中度关闭不全,二尖瓣中度关闭不全,三尖瓣重度关闭不全,肺动脉高压(中—重度)。床旁快检:BNP7451.81pg/ml(<125pg/ml)。急查生化:谷草转氨酶AST:93↑(8~40u/L),谷氨酰转肽酶GGT:69↑(7~32u/L),尿酸UA:477↑(120~420umol/L),血钾K:2.88↓(3.5~5.3mmol/L),其余正常。意外风险因子评分:3分,Braden评分:20分,ADL评分:90分。既往体健,无烟酒史及药物过敏史。遵医嘱给予Ⅰ级护理,告病重。给予利尿、扩冠、改善心脏供血、强心及对症支持治疗,并向家属告知病情危重,密切观察病情变化。

三、入院时出现的护理问题

1、 胸闷、气促

护理措施:

① 休息:指导患者绝对卧床休息,保持病房安静,限制探视,告知家属、患者休息的重要性,可以降

低心肌耗氧量和交感神经兴奋性,缓解胸闷的症状。

② 遵医嘱给予呋塞米20mg、螺内酯20mg口服,观察药物作用及副作用。

③ 病情观察:观察胸闷的程度、持续时间,监测心律、心率、血压的变化,观察患者有无面色苍白、

大汗、恶心、呕吐等;

④ 观察气促的程度、持续时间,并给与抬高床头30°。

效果评价:患者入院第3天胸闷、气促明显减轻,目前仍有轻微胸闷、气促。

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