意外事故报告表
确认 年 月 日 意外事故报告书 科 签 报告者 章 于 月 日发生[ ]意外事故 特此报告。
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XX意外伤害事故调查报告
事故单位:
事故时间:
事故地点:
事故类别:
事故损失:
姓名年龄 籍贯 接受安全培训情况 伤亡情况
(此项为表格)
一、事故经过
二、事故调查
三、事故原因分析
(什么时间、地点、哪些人员召开事故分析会)
主要原因:
次要原因:
经事故调查分析,认定此次事故是由什么原因引起的一起责任(非责任)事故。
四、处理建议
五、防范措施
六、参加事故调查的单位和人员
序号 姓名 职别(职称) 单位部门名称
1
2
(此项为表格)
七、事故调查附件
1、事故现场照片;
2、当事人调查笔录复印件;
回答者:世俗人生 - 20xx-3-9 18:49:26
调查人员或单位名称:
调查日期:
一、事故经过:
二、事故性质:
三、原因分析:
1、直接原因
2、间接原因
四、责任分析划分:
1、主要责任:
2、次要责任:
五、事故造成的经济损失、伤亡情况及其他结果
六、处理建议:
对受害方的处理
对责任方的处理
七、事故教训总结
(是报告的重点部分,从事故的损失及责任等方面的分析结果入手,检讨工作中的缺憾与漏洞,总结
经验教训)
八、预防措施建议 建议采取的预防措施 预防措施的可行性分析 调查方情况
参加调查的单位及情况 参加调查的人员及情况 调查使用的设备 调查人员签字:
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