自动扶梯和自动人行道

年度自检查报告

使

注

设

设

检

用册备备验单代名类日位 ： 码 ： 称 ： 型 ： 期 ：

茂名市强泰物业管理有限公司

说明

1、本报告根据TSG T7005-201２编制，适用于本公司维护保养的自动扶梯

和自动人行道的年度自行检查。

2、检查依据

TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》

3、“检查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”

和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、“标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。”

5、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

6、检查条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自

动扶梯与自动人行道》的规定。

7、签字、审批手续不齐，未填写检查日期或未加盖使用单位及本单位公

章或专用章的检查报告无效。

8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工

整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和本公司分别保存。

自动扶梯和自动人行道年度检查报告

使用单位资料自查表

日常维护保养单位自查项目表

续表

注C-3：“标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检 验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。”

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自动扶梯与自动人行道自检报告

（安装、改造、维修）

使用单位 ： 设备名称 ： 设备类型 ： ○自动扶梯 ○自动人行道 用户编号 ： 施工类别 ： 施工单位 ： 维保单位 ： 检验日期 ：

湖南省特种设备检测中心制

注 意 事 项

1. 本报告为依据TSGT 7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》对自动扶梯与自动人行道的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。

2.施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对实测结果及检验结论的正确性负责。

3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，需修改时应用双斜线划改，保留原始字迹，并在旁边签署修改人姓名、修改时间。

4. 本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人、使用单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。

5.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或改造、修理）单位和使用单位分别保存。

6.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。

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自动扶梯和自动人行道自检报告

安 装 单 位：

安全许可证编号：

使 用 单 位：

自 检 日 期：

注：*项为重要项目。

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自动扶梯与自动人行道年度自检报告

使用单位 设备代码

设备名称

设备类型

设备型式

维保单位

自检日期 2012

石家庄世纪明月家居有限公司 30xxxxxxxxxxxx00009 室内自动扶梯 自动扶梯 普通型 石家庄泰达电梯有限公司 （章） 年 9 月 12 日

填写说明

一、填写要求

1、本记录（报告）适用于自动扶梯与自动人行道的年度自检。

2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。

6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。

二、、检验依据

1、《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）。

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自动扶梯和自动人行道 安装工程自检报告

合同编号： 使用单位： 检验日期：

爱 登 堡 电 梯

编制说明： 本自动扶梯、自动人行道验收报告，根据GB16899标准制定。

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自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录

设备注册代码    30201301312011890054      

使用单位名称    **************有限公司       

设备安装地址    ****                         

使用单位设备编号3-4东梯                     

维修保养单位    *****有限公司               

检验日期          2012年      月     日

填写说明

一、填写要求

1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。

2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。

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文件编号：

自动扶梯与自动人行道

定期自检报告

注册代码_______-________-________-_______ 设备类型 □自动扶梯 □自动人行道 使用单位_________________________________ 设备编号_________________________________

共7页 第 1 页

填写要求

1、本报告书的结论页必须有自检结论、维护保养单位自检人员与审核人员的签字、日期，并加盖维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告无效。

2、制造单位、使用单位须填写单位全称，不可简化。

3、自检结果栏填写要求：

（1）检验项目中所有内容均为“无此项”， 则该项目的自检结果填写“/”；

（2）检验项目中有任何一条内容为“不合格”， 则该项目的自检结果填写“×”；

（3）检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分

内容为“无此项”的，则该项目的自检结果填写“√”。

4、对于要求测试数据的项目应填写实测数据（检验结果栏有数值单位的项目）。

5、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行自检的项目，其中2.13项仅指可拆卸式的盘车手轮需要电气安全装置。

6、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目（表格中项目标题已经加深）,对于制造日期为19xx年2月1日以前的设备不作为否决项,按C项处理。

7、当使用单位要对一般不合格类项目监护使用时，需在备注栏中签署意见，负责人签字、日期，并盖单位鲜章。

共7页 第 2 页

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