电梯日常维护保养年度自行检查报告
使用单位：
设备代码：
填写说明
1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定。
2、本报告适用维护保养单位对曳引与强制驱动电梯的年度现场检验情况报告。
3、标记说明
（1）检验结论
①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”；
②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”；
③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围。；
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自动扶梯和自动人行道验收检验报告
NO： 共3页 第1页
批准： 审核：检验：
续报告NO：共3页第2页
续报告NO：共3页第3页
注：*为重要项目。
NO:(检验报告编号）
自动扶梯和自动人行道
定期检验报告
注册代码
使用单位
检验机构
检验日期
国家质量监督检验检疫总局制
注意事项
1、本报告书适用于自动扶梯和自动人行道定期检验。
2、本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。
3、本报告书一式二份，由检验机构和使用单位分别保存。
4、本报告书无检验、审核、批准的人员签字和检验机构的检验专有章或公章无效。
5、受检单位对检验结论如有异议，应在收到本报告之日起15日内，以书面形式向检验机构提出。
自动扶梯和自动人行道定期检验报告
共3页 第1页
批准： 审核： 检验：
续报告NO：共3页第2页
续报告NO：共3页第3页
注：*为重要项目。
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报告编号：
工作编号：
电梯定期检验报告
深圳市特种设备安全检验研究院
电梯定期检验报告
Inspection Report
报告编号： 共 3 页 第 1页
Report No Page of Pages
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报告编号：BTD-SO1450389
电梯定期检验报告
(适用于曳引驱动电梯)
使用单位：东莞市茶山车之友洗车店
设备编码：04HT050057
设备代码：301344xxxxxxxxxxxx7
设备名称：曳引式货梯
设备类型：载货电梯
设备型式： / 维保机构：广东省特种设备检测研究院
检验日期：20xx年11月03日
广东省特种设备检测研究院
注 意 事 项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯年度自检。
2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。
4. 本报告一式三份，由检验机构、使用单位、日常维护保养单位分别保存。
5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。
东莞检测院地址：东莞市东城区温安路178号
邮政编码：523120
联系电话：0769-23061802
电梯定期检验报告
设备编号：04HT050057 报告编号：BTD-S01450389
共4页 第1页
共4页 第2页
共4页 第3页
共4页 第4页
归档编号
限速器现场校验报告
报告编号 BTD-S01450389X
注1：本报告签字不全或者无校验机构专用章无效。
注2：东莞检测院地址：东莞市东城区温南路178号 邮政523120 联系电话：0769-23061802
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