井冈山市第二人民医院

关于《医疗机构执业许可证》校验现场审查

的整改报告

20xx年11月24日，吉安市卫生局检查组对我院申请的《医疗机构执业许可证》校验进行现场审查。针对存在的问题，20xx年11月28日，我院召开科室负责人会议，对存在问题进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下：

一、 按照《县级医院建设标准》的要求，合理设置科室，配备必要的人员和设备。在门诊大厅醒目位置悬挂《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》，设公示栏公示医院简介、人员信息及收费标准和基本药品价格。

二、 规范人事管理，完善专业技术人员档案。按照《执业医师法》、《执业护士法》等法规的要求，医、护、药、技人员持证上岗，执业医师证书、注册护士证书、麻醉药品培训证书、母婴保健技术服务证书等相关资质、资格证书复印存档备查。

三、 加强医院内部管理，建立健全各项管理规章制度。1、医疗投诉及处理制度，2、落实医疗核心制度，3、传染病防控工作制度，4、院内感染工作制度，5、处方点评及病历评审工作制度，6、消毒、隔离制度，7、药品管理制度，8、质量控制制度，9、人员培训、工作自查、重点科室

监测工作制度，10、人员岗位职责等。

四、 预防交叉感染，做好医疗废物处置工作。购置专用垃圾箱、垃圾袋、利器盒分类储存垃圾，该毁形的毁形，该消毒的消毒，如实做好记录；医疗废物暂存点配备防鼠、防蝇、防盗设施，经常保持清洁卫生，与优艺环保公司签订合同，要求

48小时内转运医疗废物。

井冈山市第二人民医院

20xx年11月28日

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××医院卫生监督检查整改报告

××卫生局卫生监督所：

×年×月×日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：

一、医疗废物管理整改措施

1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。

成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。

设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。

重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。

    2、完善医疗废物处置工作流程。

根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《××医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。

3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。

购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。

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尊敬的卫生局领导：

感谢20xx年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗机构执业许可证》年度检验进行现场审查，针对存在的问题，20xx年7月27日我院召开科室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下：

一、 存在的问题：

1、 处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。

2、 检验科未开展室间质评。

3、 高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。

4、 诊疗室设置欠合理，无洗手设施。手术器械包内器械清洗不

洁，有锈迹。

二、 整改措施：

1、 严格按照《处方管理规范》的要求书写处方；

2、 对急、危、重病患者要严格按照《十五项医疗核心制度》中

的医生交接班制度进行交接班。交接的医师双方必须进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3、 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定使用抗

菌素。积极投资建设细菌培养室，开展临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到进一步合理使用抗菌素。

4、 治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。

5、 加强学习护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。

6、 治疗室尽快安装洗手池。

7、 手术器械严格按照《消毒技术规范》规定进行清洗、消毒。

打开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。

8、 送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。 今后我们积极主动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝贵指导意见。

*****医院

20xx年7月28日

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xx医院

整改报告

xxx合医办：

您办于xx年xx月xx日对我院新农村合作医疗工作的场审，对我院合作医疗工作提出宝贵意见，我院万分感谢。针对存在的问题，我院立即召开了全院干部职工大会，通报全院组织学习xx年新农合实施方案及法律法规，并制定整改措施。针对存在的问题，逐项落实整改，现将整改情况汇报如下： 存在的问题

1、 医疗机构执业许可证过期

整改措施

根据我院执业许可证执业日期在x个月前已对我院执业许可证进行校验，但因在校验过程中xx政务中心打印机损坏，因此我院执业许可证迟迟未能打印，现已全部校验结束。

2、 未提供从业人员资质

整改措施

由于我院执业许可证在校验过程中需要提供从业人员资质，我院人员资质当时在xxx卫监所校验，因此未能提供人员资质，现已校验结束。

3、 无服务价格公示栏

整改措施

我院有服务价格公示栏，无需整改。

4、 使用表格式病历

整改措施

组织医护人员进行业务培训，规范病历文书书写，严格，住院病历一律纯手工书写，如发现一次表格式病历，罚款五十元。 通过这次整改工作，使我院在医院管理上有了新的进步和提高，在今后的工作中，我们将严格执行新农合法律法规，提高医疗服务质量，更好地为我镇广大患者服务。

xxx医院 xxx年xxx月xx日

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XXXX医院年度校验整改报告

XXXX年XX月ＸＸ日，XX市卫生局专家组在对我院年度校验检查中，发现了我们工作中存在的许多问题，并及时下发了整改通知书。接到整改通知书后，我院领导非常重视，马上召开全院中层干部会议，在会上通报了检查中出现的问题，针对整改通知书中提出的主要问题进行了彻底的反思，使大家深刻认识到了问题的严重性。带领大家对存在的每一个问题逐一进行认真分析并提出有针对性的整改措施。把整改措施落实到各职能部门及科室，制订了切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改措施报告如下：

1.加强医护人员的素质教育，做到依法执业。对存在的异地执业现象，及时变更执业地点。在变更之前加强监督，不安排单独值班，并统一保管执业证书。

2.加强医护人员人才梯队建设，培养专科护理。选派优秀人员到上级医院进修学习的同时，加强院内培训，提高专业素质，引进优秀人才充实人才队伍，全面提高医护管理水平和服务质量。

3.规范手术室、治疗室的布局，做到区域划分合理，物品放置规范，标识醒目。治疗室严格禁止放置个人物品。

4.统一思想，严格管理加大处罚力度，规范进入手术室、治疗室人员着装，严禁着装不整人员进入治疗室，严格执行无菌技术操作规程。

5.进行急救药品、物品、器材专项检查，杜绝一切过期物品，配足配齐所需急救药品、物品、仪器设备，仪器定期保养，保持清洁，使

处于随时可用状态。请来专业人员定制、检修氧气筒的固定设备，牢固固定。规范交接班制度，并定期检查。

6.医疗废物严格分类收集，针头使用锐器盒，绝对杜绝针管重复使用。

7.加强病房管理，每天上午、下午两次整理房间，加强病房巡视，规范床单位放置，及时清理多余物品，做好夏季蚊蝇灭除工作。

8.对于血透室立即停业整顿，积极进行整改。医院积极创造条件，加大硬件投入，进行人员专门培训。待条件成熟，取得相关资质后再予上岗。

9.充分发挥医疗质量管理委员会的作用，督促、检查医疗工作机整改措施落实情况。对在检查中出想的违规现象，进行通报批评的同时，严格处罚措施，并帮助其定期改正。

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大同县人民医院20xx年

二级甲等医院检查督导工作整改报告

20xx年省卫生厅对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：

一、违反《大型医疗设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。

20xx年我院经过积极准备材料，向省卫生厅和大同市卫生局认真的申报，山西省卫生厅20xx年11月8日晋卫计[2012]120号文件，《关于下达20xx年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的通知》，批准我院配置16排CT。

二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到位。

组织医护人员进一步学习《中华人民共和国传染病防治法》，提高医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。

三、医院感染管理工作存在不足。

院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统 1

一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理，按照感染管理的要求进行了改进。

四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。

1.完善供应室器械清洗、消毒、监测等环节的管理。

2.改建消毒供应中心清洗设备、设施。

先开展门诊、妇产科器械的清洗，逐步实施手术室—供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。

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县人民医院追踪检查管理组存在问题

整改情况报告

20xx年9月9日至9月11日，追踪检查评审专家组深入我院各临床科室及行政后勤部门采取现场视察、人员访谈、资料查阅等方式，对我院进行了全面深入的追踪检查，通过检查，详细指出了我院的工作亮点和存在的不足，针对医院综合管理方面，管理组评审专家提出了12个方面的存在问题。一是建议医院加强全面质量管理知识、工具的学习和应用，切实提高质量管理水平。加强医院三级质控体系建设，让各个质量管理委员会真正发挥作用，而不是流于形式；二是建议加强人才梯队建设，适应医院发展需求；三是依法行医，严格按照执业资格证要求进行人员的安排（麻醉科主任为医士）；四是门诊流程有制度，但落实上，尤其是门诊医疗资源调配工作机制为落实，如：专家门诊出诊率及特殊情况不能出诊时无替代方案，对门诊病历书写认识不足；五是投诉与医疗纠纷处理应分开，实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责不明，流程不畅，职工、患者及家属对投诉流程不能够清楚，不知道投诉电话及受理部门，建议在医院明显及人流密集处公示投诉处理流程；六是建议医院加强各职能部门的效能建设，体现院、科两级负责制，上下联动，提高执行力，如：一件事布置下去，他们怎么做，做得怎么样，原因是什么，整改措施是什么，下一步怎么做？考核监管质量有待提高，使之具有较强的可操作性；七是信息化建设需进一步加强，对提升医院的科学化、规范化管理更上一层楼，目前门诊信息化建设缺失，辅助

科室与临床科室之间为信息孤岛；八是在后勤管理方面，建议加强高危用品的使用监管，切实加强安全措施的落实，加强落实后勤人员职业防护意识。建议加强对外承包食堂的监管，对食品留洋、食品卫生等加强监管；九是加强安全、消防管理，高危地段、高危及老旧用房的消防安全设施达不到要求；如：污水处理站放置氯酸钠4桶，但无防盗措施，无使用记录痕迹；十是加强传染病报告的管理，少数专科门诊无报告记录本，存在监管漏洞；十一是建议加强后勤物资的规范性、精细化管理，完善溯源管理、储存管理、档案管理，保障医疗安全；十二是进一步加强职能部门对特殊药物的督导检查，加强抗菌药物临床应用专项整治工作，促进临床合理用药。

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