篇一 :曹东芳-心电图报告书写规范

心电图报告书写规范

一、    基本原则

1.符合医疗卫生管理的相关法律、法规、条例。

2.符合临床诊治的需求。

3. 真实、准确、规范、完整。

二、    一般要求(医疗文书中检查申请单、报告单之规范的解读)

1.检查报告单须逐项正确填写:被检查者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间,急诊心电图时间具体到时、分。

2.报告单填写务必字迹清楚,内容科学完整,术语规范,严禁涂改。可使用兰黑墨水或碳素墨水笔,严禁用圆珠笔。

3.生命紧急值应及时通知临床医师,并在报告单上注明通知时间及被通知人。

4.报告者应签全名或盖印章,实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。

5.报告内容应包括心律、心率、P—R 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等,然后结合临床进行分析,写出初步诊断。

6.心电图报告诊断应包括五个要素:

(1)心律的类别。

(2)心电图是否正常。此项可分四类:①正常心电图;②大致正常心电图;③可疑心电图;④不正常心电图。

(3)符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明,但必须慎重。

(4)结合临床诊断。如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。药物(如洋地黄等)及电解质紊乱(如低钾、高钾等)对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。

(5)追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时,必须追踪观察心电图,应注明定期复查。

7.检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。

8.报告单与图纸归入病历或交患者。

三、    传统书写规范

1.一般项目:姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间。

2.心电图主要测量值:

 

3.心电图特征描述:为心电图诊断提供依据。举例如下:

…… …… 余下全文

篇二 :心电图报告的书写及相关问题

书写心电图报告必需按报告上的内容要求认真填写各个项目。其中一般项目包括:姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间,急诊心电图还要写明检查与发报告的具体时间到时、分。其它项目,即主要项目内容及要求如下。

一、 心律

心律是指整幅心电图的主导心律。一般是窦性心律。如主导心律不是窦性时,则写异位心律。

1、窦性心律。所谓窦性心律就是符合窦性P波标准的心律。不管P-R长短,是否下传。窦性P波是指:aVR导联P波倒置,I、II、aVF、V4~V6导联P波正向。个别P电轴右偏时,I导联P波浅倒或双向,若P电轴左偏时(一般在-30度内), II、aVF导联P波可为低平、双向或倒置,其他特征与窦性P波相同。部分医院使用的报告单有P波一项,通常主要描述aVR导联P波方向,如异位心律或P波消失则要详细描述其特征,P波电压>0.25mV(V1导联正向部分>0.20mV)或P时限过≥0.11s也要加以描述。

2、异位心律。异位心律指:①有P波,但不符合窦性P波标准。如aVR导联P波正向符合逆行P波标准的结内折返性心动过速、左房心律,冠状窦心律等。②有P波,但P波落在QRS中而看不清,R-R整齐的快速型心律失常多属异位心律,如阵发性室上性心动过速、结内折返性心动过速及房室折返性心动过速等。③P波消失,代以F波或f波等,如心房纤颤、心房扑动等。④P-QRS-T波群消失,代以VF、Vf波,即室扑、室颤。

常见异位心律有:心房纤颤、心房扑动、各种房性心律(包括不同部位的左房心律、冠状窦心律、右房心律)、交界性心律、阵发性室上性心动过速及各种类型的折返性心动过速,伴逆向传导的室性心律、室扑及室颤等。

逆行P波即aVR导联P波正向,II、III、aVF导联P波倒置。其它导联P波方向及形态取决于异位P波起源于心房下部的部位及折返激动进入心房的部位。交界性心律与心房下部的各种心律均可表现为在QRS前有逆行Pˉ波,所不同的是:前者Pˉ-R<0.I2s,后者Pˉ-R>0.I2s。交界性心律、室性心律、房室折返性或结内折返性心动过速均可能见到QRS后面有逆行Pˉ波,交界性心律R-Pˉ

…… …… 余下全文

篇三 :诊断报告书写规范

诊断报告书写规范

1、本科室正规报告均需由执业医师签署后出具,

2、门诊病员的诊断报告在检查后即刻发放

3、病房病员的诊断报告予检查当日16:00以前到达病区 (心电图夜间急诊除外)

4、急诊及抢救病员的报告在检查后即刻出具,并标注检查的时间(具体到分钟)

5、凡需要B超检查额急诊外伤病人,在出具报告时标注检查的时间(具体到分钟)

6、24小时动态心电图检查如遇双休日,则延迟到周一取报告

7、对于疑难病例报告需要会诊后出具的,和病员说明情况,征得病员同意,予以延迟发放。

2014-10-27日修订

…… …… 余下全文

篇四 :医技各种申请单报告单书写的要求与规范

四医院常用检查申请单、报告单书写要求

第一节 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求

各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分,要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改,书写及粘贴要求如下:

1.申请单

(1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉栏项目不得遗漏,字迹清楚,术语规范,严禁涂改,内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号;送检标本名称、检验目的,医师签全名或盖印章,

(2)相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要,包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等,以及临床初步诊断。

(3)紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章,同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

(4)申请项目,可用“√”在项目的序号上表示;若院内联网时,申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计。

(5)送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

2.报告单

(1)报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写,包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

(2)报告单填写务必字迹清楚,内容科学完整,术语规范,严禁涂改;特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。

(3)检测项目应注明检测的方法,定量检测结果采用法定计量单位;定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示,或者用“阴性(-)”和“阳性(+)”表示,不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

(4)生命紧急值应及时通知临床医师,并在报告单上注明通知时间及被通知人。

(5)检验者及审核者应签全名或盖印章;重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章;实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。

注:输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。

3.粘贴要求:检验报告单,依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上,每单退下0.5~1cm,注意上下列齐,后一张盖前一张,露出“××医院检验报告单”字样,并在左上角注明检查日期及项目,正常报告用蓝黑墨水笔,异常报告用红墨水笔书写。

…… …… 余下全文

篇五 :医技各种申请单报告单书写的要求与规范

吴锡坤如玛丽医院

常用检查申请单、报告单书写要求

第一节 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求

各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分,要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改,书写及粘贴要求如下:

1.申请单

(1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉栏项目不得遗漏,字迹清楚,术语规范,严禁涂改,内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号;送检标本名称、检验目的,医师签全名或盖印章,如为实习、进修人员开单,则必须由经治医师签全名或盖印章。

(2)相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要,包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等,以及临床初步诊断。

(3)紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章,同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

(4)申请项目,可用“√”在项目的序号上表示;若院内联网时,申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计。

(5)送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

2.报告单

(1)报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写,包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

(2)报告单填写务必字迹清楚,内容科学完整,术语规范,严禁涂改;

- 1 -

特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。

(3)检测项目应注明检测的方法,定量检测结果采用法定计量单位;定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示,或者用“阴性(-)”和“阳性(+)”表示,不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

(4)危急值应及时通知临床医师,并在报告单上注明通知时间及被通知人。

(5)检验者及审核者应签全名或盖印章;重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章;实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。

注:输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。

…… …… 余下全文

篇六 :医技各种申请单报告单书写的要求与规范

常用检查申请单、报告单书写要求

第一节 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分,要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改,书写及粘贴要求如下:

1.申请单

(1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉栏项目不得遗漏,字迹清楚,术语规范,严禁涂改,内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号;送检标本名称、检验目的,医师签全名或盖印章,如为实习、进修人员开单,则必须由经治医师签全名或盖印章。

(2)相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要,包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等,以及临床初步诊断。

(3)紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章,同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

(4)申请项目,可用“√”在项目的序号上表示;若院内联网时,申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计。

(5)送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

2.报告单

- 1 -

(1)报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写,包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

(2)报告单填写务必字迹清楚,内容科学完整,术语规范,严禁涂改;特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。

(3)检测项目应注明检测的方法,定量检测结果采用法定计量单位;定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示,或者用“阴性(-)”和“阳性(+)”表示,不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

(4)生命紧急值应及时通知临床医师,并在报告单上注明通知时间及被通知人。

(5)检验者及审核者应签全名或盖印章;重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章;实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。

注:输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。

3.粘贴要求:检验报告单,依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上,每单退下0.5~1cm,注意上下列齐,后一张盖前一张,露出“××医院检验报告单”字样,并在左上角注明检查日期及项目,正常报告用蓝黑墨水笔,异常报告用红墨水笔书写。

…… …… 余下全文

篇七 :医技各种申请单报告单书写的要求与规范

检查申请单书写要求

第一节 各种常用检查申请单书写要求

各种检查申请单是医疗文件的重要组成部分,要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改,书写要求如下:

申请单

(1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉栏项目不得遗漏,字迹清楚,术语规范,严禁涂改,内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号;送检标本名称、检验目的,医师签全名或盖印章,

(2)相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要,包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等,以及临床初步诊断。

(3)紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章,同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

(4)申请项目,可用“√”在项目的序号上表示;若院内联网时,申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计。

(5)送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

第二节 检验申请单

检验申请单

(1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉栏项目不得遗漏,送检标本名称、检验目的应明确,医师签全名或盖印章,如为实习、进修人员开单,则必须由经治医师签全名或盖印章。

(2)紧急检验应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章,同时应注明采样时间及采样者。

(3)申请项目,可用“√”在项目的序号上表示;若院内联网时,申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计。

(4)送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

第三节 放射摄片及放射透视检查申请单

1.申请单由经治医师按规定逐项填写,医师签全名或盖印章。

2.急诊或需紧急检查,应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立,敷料不能去除,患者不能移动,需到病室检查或需特定体位摄片等,应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。

3.申请单应简明书写病历摘要,前次检查所见,临床诊断,检查部位、方位及目的。

4.检查报告单必须逐项填写,一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚;检查医师签全名或盖印章。

…… …… 余下全文

篇八 :心电图书写规范

心电图报告的书写及相关问题

书写心电图报告必需按报告上的内容要求认真填写各个项目。其中一般项目包括:姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间,急诊心电图还要写明检查与发报告的具体时间到时、分。其它项目,即主要项目内容及要求如下。

一、 心律

心律是指整幅心电图的主导心律。一般是窦性心律。如主导心律不是窦性时,则写异位心律。

1、窦性心律。所谓窦性心律就是符合窦性P波标准的心律。不管P-R长短,是否下传。窦性P波是指:aVR导联P波倒置,I、II、aVF、V4~V6导联P波正向。个别P电轴右偏时,I导联P波浅倒或双向,若P电轴左偏时(一般在-30度内), II、aVF导联P波可为低平、双向或倒置,其他特征与窦性P波相同。部分医院使用的报告单有P波一项,通常主要描述aVR导联P波方向,如异位心律或P波消失则要详细描述其特征,P波电压>0.25mV(V1导联正向部分>0.20mV)或P时限过≥0.11s也要加以描述。

2、异位心律。异位心律指:①有P波,但不符合窦性P波标准。如aVR导联P波正向符合逆行P波标准的结内折返性心动过速、左房心律,冠状窦心律等。②有P波,但P波落在QRS中而看不清,R-R整齐的快速型心律失常多属异位心律,如阵发性室上性心动过速、结内折返性心动过速及房室折返性心动过速等。③P波消失,代以F波或f波等,如心房纤颤、心房扑动等。④P-QRS-T波群消失,代以VF、Vf波,即室扑、室颤。

常见异位心律有:心房纤颤、心房扑动、各种房性心律(包括不同部位的左房心律、冠状窦心律、右房心律)、交界性心律、阵发性室上性心动过速及各种类型的折返性心动过速,伴逆向传导的室性心律、室扑及室颤等。

逆行P波即aVR导联P波正向,II、III、aVF导联P波倒置。其它导联P波方向及形态取决于异位P波起源于心房下部的部位及折返激动进入心房的部位。交界性心律与心房下部的各种心律均可表现为在QRS前有逆行Pˉ波,所不同的是:前者Pˉ-R<0.I2s,后者Pˉ-R>0.I2s。交界性心律、室性心律、房室折返性或结内折返性心动过速均可能见到QRS后面有逆行P波,交界性心律R-P<0.16s,室性搏动时一般R-P>0.16s。房室折返性心动过速R-Pˉ约0.I1 s左右,结内折返性心动过速R-Pˉ≤0.08s(食道导联≤0.07s),偶见逆向传导延缓R-Pˉ>0.08s。 ˉˉˉ

…… …… 余下全文