电梯日常维护保养年度自行检查报告
使用单位：
注册代码：
设备类别：
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篇二 ：电梯年度自检报告——样本
设备地点：朝阳南大街436号 报告编号：BDDTDJ201004-0079
电梯年度自检报告
——曳引与强制驱动电梯
使用登记证号 梯冀BDS
使用单位 保定市新市区老槐树餐厅
整机编号 出厂编号
设备名称 乘客电梯
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篇三 ：20xx年最新电梯年检自检报告
报告编号：
电梯定检自检报告
使用单位: 设备代码:_____________________________________ 设备名称设备类型: 设备型式: 维保单位: 自检日期:
注 意 事 项
依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）
1、检验人员检验时应佩带好必要的劳动防护用品。
2、检验用仪器设备应完好并在计量检定期内。
3、现场检验过程中，检验人员应详细记录检测情况及检测结果。
4、报告中可使用统一规定的简单标记，表明“合格”、“不合格”、“无此项”等。有测试数据要求的项目，应在“检验结果”一栏中填写实测或经统计、计算处理后的数据；无测试数据要求但有需要说明情况的项目，可在“检验结果”一栏中简要说明，既无测试数据又无需要说明的情况时，可在“检验结果”一栏中填写“符合”（√）、“无此项”（/）或“不符合”（X），结果栏填写“合格”或“不合格”。
5、报告应用碳素笔、钢笔填写或打印，字迹端正清楚。所有的报告不得随意涂改，当报告出现错误时，应由原报告记录人在错误处中部划两横线，将正确值填写在其上方，并签名、标明修改日期。
6、检验结束后，检验人员应对检验结果进行核对，核对无误后签字生效。若经 核对有误，应根据具体情况更正或重新检验。
7、检验结束后，检验人员应及时清点保养检验仪器设备，以备下次使用。
8、本报告一式三份，日常维护保养单位、使用单位、检验机构各存一份。
电 梯 概 况
备注:
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篇四 ：20xx年电梯自检报告
电 梯
年度自检报告
报告编号 使用单位 设备代码 设备名称 有机房曳引驱动电梯 设备类型 客梯 设备型式 曳引式客梯
自检日期 年 月 日
大连华桂机电设备有限公司
填 写 说 明
1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定。
2、本报告适用于曳引与强制驱动电梯定期自检的现场检验情况报告。
3、填写说明
（1）对于项目中要求测试数据的项目，在“检验结果”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围）；
（2）对于项目中未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检验结果”栏中填写“符合”，在“检验结论”栏中填写“合格”；如果经检验不符合要求，在“检验结果”栏中填写“不符合”，在“检验结论”栏中填写“不合格” ；
（3）对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“无此项” ，在“检验结论”栏中填写“/”；
（4）有需要说明情况的项目，可在“检验结果”栏内，用简单的文字予以说明，例如“×楼层门锁失效”；遇特殊情况，可以填写“因??（原因）未检”、“待检”、“见附页”等；或在检验报告后面的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。
4、自检报告编号应与年度自检记录编号一致。
5、电梯层门检验时，应填写附表相关情况。
6、本报告应用钢笔或签字笔填写，不得刮改。确需更正时，应在原错误处划一横线，将正确的文字或数据填写在其右上方，并应有改动人员签名和日期。
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篇六 ：电梯年检自检报告样本
曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
No.
曳引驱动电梯
日常维护保养年度自行检查记录（报告）
使用单位 中纺宝特服装有限公司
设备代码 32010 1310 1120 1203 0002
设备名称 电梯 设备类型 载货电梯 设备型式 曳引驱动有机房 自检日期 2013 年 3 月 16 日
河北省特种设备监督检验院制
曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
填写说明
一、填写要求
1、本记录（报告）适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的年度自检。
2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
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篇八 ：电梯年检自检报告20xx版
电梯年度(定期)自行检查报告
设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 维修保养单位 填写日期 年 月 日
1－
－
填写说明
一、填写要求
1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。
9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。
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