附表2:中央广播电视大学护理专业护理计划
科别:普外科 病室:2 床号:3 病案号:080714
入院时间:20##-07-12-10Am
一.一般资料
姓名:王 斌 性别:男 年龄:28 民族:汉 籍贯:甘肃 白银
婚姻:已婚 职业:教师 信仰:无 文化程度:大学 资料来源:患者自述
入院方式:扶入病房 可靠程度:可靠 病历记录日期:20##-07-12-10Am
入院诊断:粘连性肠梗阻
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
1.主诉:腹痛、腹胀、呕吐伴停止排气排便一天。
2.现病史:患者于入院前一天出现无明显诱因的腹中部疼痛,疼痛呈阵发性绞痛,并出现呕吐,呕吐物为胃内容物。腹胀较明显。同时肛门停止排气排便。起病后,患者不思饮食,精神及休息均差。
(二)现在身体状况
1.饮食、饮水情况:未进食水
2.大小便情况:大便未解,小便量少,色黄
3.睡眠情况:较差,
4.自理程度:不能自理(完全补偿系统)
(三)既往身体状况
1.既往病史:一年前在本院有急性阑尾炎手术史。
2.家族史:否认家族有各类传染病及遗传病史;亦无此类疾病史。
3.过敏史:无
4.月经生育史: 无
5.嗜好:无烟酒等不良嗜好。
(四)心理社会状况
…… …… 余下全文