XX医院
姓名:XX 病区 :急诊病区 床号:9床 住院号:361593
护理病例讨论记录
时间: 20xx年 2月 23日
地点:护士站
参加人员:所有在班人员
主持人:XX
病历报告者:XX
基本病情及现有护理诊断:
患者、女性、因“咳嗽咳痰1周、加重伴胸闷气喘3天”来我科就诊。急查血气分析示PO2:75 mmHg、PH7.26 、PCO2:83 mmHg;胸片检查示:1、两肺纹理增多,增粗,两肺下条片状高密度影,2、右肺门影增浓,肺动脉高压改变,急诊予以气管插管,呼吸机辅助呼吸,患者氧饱和恢复正常,于2012-2-14拟“肺部感染 ,二型呼衰”收住我科,入科时意识模糊,气管插管在位,呼吸机辅助呼吸,模式为SIMV、气管插管深度为23cm、潮气量为500ml、呼吸频率为16次/分,给予留置导尿和胃肠减压,于2012-2-13急诊拟“肺部感染,二型呼衰”收住入科,入科后给予重症监护,呼吸机辅助呼吸,给予抗炎平喘、化痰、活血、营养支持等对症处理。2012-02-15给予留置胃管营养支持,2012-02-16患者神志清楚呼之能应,2012-02-17给予试脱机训练,脱机后血氧饱和度下降至80%,继续呼吸机辅助呼吸,2012-2-22上午家属要求下给予拔除气管插管,下午给予无创呼吸机辅助通气。根据病人现状提出以下护理问题:1、清理呼吸道无效2、皮肤完整性受损3、营养失调:低于机体需要量4、体温过高,给予相应的护理措施。
发言人:
XX:根据病人现在情况可见患者子入院以来,多日未解大便,可以加便秘的护理诊断。 XX:患者现神志清楚,使用无创呼吸机应加强血氧的监测,观察患者面色及口唇颜色,观察患者意识变化。
综合意见:
XX:所下护理诊断基本符合病人,护理措施切实有效,但应加强安全防护,指导患者进行呼吸功能的训练,加强生命体征的监测。指导患者可多食粗纤维食物、按摩腹部、多饮水。
…… …… 余下全文