“中央广播电视大学人才培养模式
改革和开放教育”
甘肃广播电视大学开放教育
护理学专业（专科）
毕业作业
作 业 题 目 胆囊结石患者的护理计划
姓 名 王尕转
学 号 20087620030501
指 导 教 师 张玉花
完 成 日 期 2010年10月
分 校 兰州分校
二 、护理计划评分标准
科别：外科 病室：3床号：20 病案号：100697 入院时间：20##年9月13日
一.一般资料
姓名：金建军 性别：男 年龄：40岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省白银市
婚姻：已婚 职业：工人 信仰：无 文化程度：中专 资料来源：靖煤一公司医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：20##年9月13日
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衢州职业技术学院医学系
毕业设计（报告）
题目 支气管哮喘患者的护理
姓名 林芝
学号 3071131524
班级 07护理(5)班
专业 护理
年级 大三
指导老师 王小萍
20##年4月1日
护理计划
姓名：王立坚 年龄：36岁 性别：男 病区：呼吸内科 床号：1 住院号：76584
简要病情
住院号：524561 科室：呼吸内科 床号：1 医院：衢州市人民医院
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护理专业护理计划书写格式
科别：呼吸内科 病室：6 床号：3床 病案号： 130149 入院时间：2010.2.18
一.一般资料
姓名： 李成军 性别：男 年龄：82岁 民族：汉 籍贯：甘肃.武威
婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：大专
资料来源：患者本人 入院方式：步入病室 可靠程度：可靠 病历记录日期：20##年2月18日8时30分
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“中央广播电视大学人才培养模式
改革和开放教育”
甘肃广播电视大学开放教育
护理学专业（专科）
毕业作业
作 业 题 目 胆囊结石患者的护理计划
姓 名 王尕转
学 号 20087620030501
指 导 教 师 张玉花
完 成 日 期 2010年10月
分 校 兰州分校
二 、护理计划评分标准
科别：外科 病室：3床号：20 病案号：100697 入院时间：20##年9月13日
一.一般资料
姓名：金建军 性别：男 年龄：40岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省白银市
婚姻：已婚 职业：工人 信仰：无 文化程度：中专 资料来源：靖煤一公司医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：20##年9月13日
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护理计划单的书写要求
护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
护理计划的要求和内容如下：
（1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。
（2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。
（3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。
（4）责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。
（5）责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施应予修订。
（6）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。
（7）总责任护士（护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。
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科别：内1 病室：内1 床号：3 病案号：149022 入院时间：20##-05-09
一.一般资料
姓名：姜亮 性别：男 年龄：15 民族:汉 籍贯：甘肃
婚姻：未婚 职业：学生 信仰：无 文化程度：高中
资料来源：患者父母 入院方式：步行 可靠程度： 病历记录日期：2011.5.10
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商洛市中心医院
护理文件书写规范
一、 基本要求
（一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
（二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。
（三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。
（四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。
（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。
（七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。
（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。
（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。
（十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（19xx年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
二、护理文件书写规范
（—）体温单
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体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。
体温单的书写要求
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色签字笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。床号更改应用箭头表示。
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