脑梗塞病人的护理计划
床号: 姓名: 住院号: 入院日期:
文化层次:□本科及以上 □大专 □中专或高中 □初中 □小学 □文盲
宣教方式:□图片 □文字 □语言沟通 □操作示范
责任护士:
年 月 日
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脑梗塞病人的护理计划
床号: 姓名: 住院号: 入院日期:
文化层次:□本科及以上 □大专 □中专或高中 □初中 □小学 □文盲
宣教方式:□图片 □文字 □语言沟通 □操作示范
责任护士:
年 月 日
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脑梗塞的护理计划
人体最高耐受热约40.6~41.4℃。高达43℃则极少存活。因此,护士对发热病人应密切观察及护理 :
1、应注意对高热病人体温的监测:每4小时测量体温一次,待体温恢复正常三天后可减至每日2次。同时密切观察其他生命体征,如有异常情况,应立即通知医生。
2、用冰袋冷敷头部,体温>39.5℃时进行酒精擦浴或药物降温,降温半小时后测体温并记录。
3、补充营养和水分:高热时,由于迷走神经兴奋降低,使胃肠活动及消化吸收降低;而另一面,分解代谢增加,营养物质大量消耗。引起消瘦、衰弱和营养不良。因此,应供给高热、高蛋白的流质或半流质饮食,并鼓励病人进食,对不能进食者,必要时用鼻饲补充营养,以弥补代谢之消耗。高热可使其机体丧失大量水分,应鼓励病人多饮水,必要时,由静脉补充液体、营养物质和电解质等。
4、加强口腔护理:长期发热病人,唾液分泌减少,口腔内食物残渣易于发酵、促进细菌繁殖,同时由于机体抵抗力低下及维生素缺乏,易于引起口腔溃疡,应加强口腔护理,减少并发症的发生。
5、高热病人由于新陈代谢率增快,消耗大而进食少,体质虚弱,应卧床体息减少活动。在退热过程中往往大量出汗,应加强皮肤护理,及时擦干汗液并更衣以防感冒。
6、高热病人体温骤降时,常伴有大量出汗,以致造成体液大量丢失,年老体弱及心血管病人极易出现血压下降、脉搏细速,四肢冰冷等虚脱或体克表现,应密切观察,一旦出现上述情况,应立即配合医生及时处理,不恰当地使用退热剂,可出现类似情况,应慎用。
一、生活自理缺陷
[相关因素]
偏瘫。
意识障碍。
体力不支,虚弱。
认知障碍。
[主要表现]
不能进行日常生活活动,如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。
依赖心理增强。
视力障碍,感知障碍。
[护理目标]
病人卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足。
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脑梗塞病人标准护理计划
脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括:①生活自理缺陷;②清理呼吸道无效;③肢体活动障碍;④活动无耐力;⑤语言沟通障碍;⑥焦虑;⑦有发生褥疮的可能;⑧有外伤的危险;⑨有误吸的危险;⑩潜在并发症--肺部感染;⑾潜在并发症--泌尿系感染。
一、生活自理缺陷
[相关因素]
偏瘫。
意识障碍。
体力不支,虚弱。
认知障碍。
[主要表现]
不能进行日常生活活动,如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。
依赖心理增强。
视力障碍,感知障碍。
[护理目标]
病人卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足。
病人能进行自理活动,如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
病人恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助。
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。
信号灯放在病人手边,听到铃声立即予以答复。
恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。
卧床期间协助病人完成生活护理:
穿衣/修饰自理缺陷:①指导病人穿衣时先穿患侧,后穿健侧,脱衣时先脱健侧,后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服,使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时,注意用屏风遮挡,并可适当摇高床头,需要时帮助病人。
卫生/沐浴自理缺陷:①帮助病人完成晨、晚间护理,协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场,给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴,关好门窗,调节室温。④出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。
入厕自理缺陷:①入厕时需有人陪护,给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处,必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全,防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯,保持大便通畅。⑤必要时给予便器,协助其在床上排便。
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神经一科个案查房
(20##—04)
查房内容:脑梗死的护理
病情简介
责任护士:秦羽
患者:吴金华,男性,77岁,因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于01-17日入院,诊断“脑梗死”。入院时,病人神志清楚,双瞳等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,语欠利。患者既往有高血压病史、脑梗塞病史。入院时查体T:36.5℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:150/85mmhg,左侧上肢肌力1级,左下肢肌力3级,右侧肢体肌力5级。
阳性结果:
01-17日D-二聚体:1.38mmol/L,纤维蛋白原浓度:4.9mmol/L,餐后血糖:7.98mmol/L,糖化血红蛋白:7.2mmol/L。
01-20日彩超示:双侧颈动脉多发混合性斑块。
根据病情制定以下护理计划:
主要护理问题:
1生命体征的改变---与前列腺肥大,尿道狭窄、阻塞有关
2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关
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脑梗塞患者标准护理计划
1潜在并发症:感染
【评估】
1. 监测生命体征、瞳孔和意识状态,q_________h
2. 评估脑疝的前驱症状:头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散打
【措施】
1. 争取抢救时间,及时报告医生,同时使用脱水剂
2. 使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水降颅压的作用
3. 在抢救过程中,注意保持呼吸道通畅,有痰者,应及时吸痰
4. 为防止呕吐物反流造成误吸,应将头偏向一侧
5. 呼吸不规律者不宜频繁更换体位,但要注意压疮的发生,护理者可将手伸至病人身体受压处进行按摩,以促进血液循环
2.1清理呼吸道无效
相关因素
痰液粘稠无力咳出
预期目标
1. 病人学会有效排痰的方法。
2. 保持病人呼吸道通畅。
措施
1. 每日开窗通风2次,每次15~20min,保持病室空气新鲜,并调节室温在18~20摄氏度,湿度在50%~60%。
2. 鼓励并协助病人翻身,q___h,同时给予病人翻身拍背,由下向上,由外向内,在拍背的同时鼓励病人咳嗽。
3. 指导病人有效的咳嗽,对病人所做的努力和进步给与肯定。
4. 每次饭前一小时,鼓励并协助病人排痰,排痰后给与舒适体位,嘱病人休息。
5. 排痰后做好口腔护理,去除口腔内残留物,增加病人舒适感。
6. 保证病人充足摄水量,一般2000ML/24H,以降低分泌物粘稠度。
7. 必要时,给予雾化吸入并吸痰
8. 鼓励并协助脑出血恢复期的病人,在床上坐起或下床活动,以利于痰液排出。 吸烟刺激呼吸道分泌物增多,劝吸烟者戒烟。
2.2潜在并发症:坠积性肺炎
【评估】
1. 评估病人的呼吸形态
2. 监测体温变化
3. 观察感染的症状和体征
【措施】
1. 协助病人采取舒适体位
2. 指导卧床病人进行深呼吸,恢复期病人鼓励多活动
3. 给病人翻身和拍背q___h,又下向上,由外向内,并鼓励咳痰
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