脑梗塞病人的护理计划

床号：         姓名：           住院号：              入院日期：

文化层次：□本科及以上  □大专  □中专或高中  □初中  □小学  □文盲

宣教方式：□图片  □文字  □语言沟通  □操作示范

责任护士：       

年    月    日

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重症医学科护理计划

姓名             性别             年龄            床号              住院号

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脑梗塞护理计划单

科室                  床号                   姓名                    住院号

科室                  床号                   姓名                    住院号

科室                  床号                   姓名                    住院号

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神经一科个案查房

                （20##—04）

查房内容：脑梗死的护理 

病情简介

                                              责任护士：秦羽

    患者：吴金华，男性，77岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于01-17日入院，诊断“脑梗死”。入院时，病人神志清楚，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，语欠利。患者既往有高血压病史、脑梗塞病史。入院时查体T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/85mmhg，左侧上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。

阳性结果:

01-17日D-二聚体：1.38mmol/L，纤维蛋白原浓度：4.9mmol/L，餐后血糖：7.98mmol/L,糖化血红蛋白:7.2mmol/L。

01-20日彩超示：双侧颈动脉多发混合性斑块。

根据病情制定以下护理计划：

主要护理问题：

1生命体征的改变---与前列腺肥大，尿道狭窄、阻塞有关

2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关

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脑梗塞的护理计划

人体最高耐受热约40.6～41.4℃。高达43℃则极少存活。因此，护士对发热病人应密切观察及护理  ：
　　1、应注意对高热病人体温的监测：每4小时测量体温一次，待体温恢复正常三天后可减至每日2次。同时密切观察其他生命体征，如有异常情况，应立即通知医生。
　　2、用冰袋冷敷头部，体温＞39.5℃时进行酒精擦浴或药物降温，降温半小时后测体温并记录。
　　3、补充营养和水分：高热时，由于迷走神经兴奋降低，使胃肠活动及消化吸收降低；而另一面，分解代谢增加，营养物质大量消耗。引起消瘦、衰弱和营养不良。因此，应供给高热、高蛋白的流质或半流质饮食，并鼓励病人进食，对不能进食者，必要时用鼻饲补充营养，以弥补代谢之消耗。高热可使其机体丧失大量水分，应鼓励病人多饮水，必要时，由静脉补充液体、营养物质和电解质等。
　　4、加强口腔护理：长期发热病人，唾液分泌减少，口腔内食物残渣易于发酵、促进细菌繁殖，同时由于机体抵抗力低下及维生素缺乏，易于引起口腔溃疡，应加强口腔护理，减少并发症的发生。
　　5、高热病人由于新陈代谢率增快，消耗大而进食少，体质虚弱，应卧床体息减少活动。在退热过程中往往大量出汗，应加强皮肤护理，及时擦干汗液并更衣以防感冒。
　　6、高热病人体温骤降时，常伴有大量出汗，以致造成体液大量丢失，年老体弱及心血管病人极易出现血压下降、脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或体克表现，应密切观察，一旦出现上述情况，应立即配合医生及时处理，不恰当地使用退热剂，可出现类似情况，应慎用。

一、生活自理缺陷

[相关因素]

偏瘫。

意识障碍。

体力不支，虚弱。

认知障碍。

[主要表现]

不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。

依赖心理增强。

视力障碍，感知障碍。

[护理目标]

病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。

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脑梗死病人标准护理计划

脑梗死指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道无效；③肢体活动障碍；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥焦虑；⑦有发生褥疮的可能；⑧有外伤的危险；⑨有误吸的危险；⑩潜在并发症--肺部感染；⑾潜在并发症--泌尿系感染。

[护理目标]

病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。

病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。

病人恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施]

协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。

将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。

恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。

卧床期间协助病人完成生活护理：

穿衣/修饰自理缺陷：①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。

卫生/沐浴自理缺陷：①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

入厕自理缺陷：①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全，防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。⑤必要时给予便器，协助其在床上排便。

进食自理缺陷：①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。

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脑梗塞患者标准护理计划

1潜在并发症：感染

【评估】

1. 监测生命体征、瞳孔和意识状态，q_________h

2. 评估脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散打

【措施】

1. 争取抢救时间，及时报告医生，同时使用脱水剂

2. 使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水降颅压的作用

3. 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，有痰者，应及时吸痰

4. 为防止呕吐物反流造成误吸，应将头偏向一侧

5. 呼吸不规律者不宜频繁更换体位，但要注意压疮的发生，护理者可将手伸至病人身体受压处进行按摩，以促进血液循环

2.1清理呼吸道无效

相关因素

痰液粘稠无力咳出

预期目标

1. 病人学会有效排痰的方法。

2. 保持病人呼吸道通畅。

措施

1. 每日开窗通风2次，每次15~20min，保持病室空气新鲜，并调节室温在18~20摄氏度，湿度在50%~60%。

2. 鼓励并协助病人翻身，q___h，同时给予病人翻身拍背，由下向上，由外向内，在拍背的同时鼓励病人咳嗽。

3. 指导病人有效的咳嗽，对病人所做的努力和进步给与肯定。

4. 每次饭前一小时，鼓励并协助病人排痰，排痰后给与舒适体位，嘱病人休息。

5. 排痰后做好口腔护理，去除口腔内残留物，增加病人舒适感。

6. 保证病人充足摄水量，一般2000ML/24H，以降低分泌物粘稠度。

7. 必要时，给予雾化吸入并吸痰

8. 鼓励并协助脑出血恢复期的病人，在床上坐起或下床活动，以利于痰液排出。 吸烟刺激呼吸道分泌物增多，劝吸烟者戒烟。

2.2潜在并发症：坠积性肺炎

【评估】

1. 评估病人的呼吸形态

2. 监测体温变化

3. 观察感染的症状和体征

【措施】

1. 协助病人采取舒适体位

2. 指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动

3. 给病人翻身和拍背q___h,又下向上，由外向内，并鼓励咳痰

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