篇一 :评 残 申 请 书

评 残 申 请 书

德州市劳动鉴定委员会:

我叫刘肖红,女,19xx年5月25日出生。

我于20xx年7月18日5时30分许,在禹城市天意啤酒厂上夜班,在链条工序负责挑瓶子、挪筐子。事发时,一组链子断了,在维修工维修过程中,我又接着搬运酒瓶筐子(没有防护网,身后有台拖拉机),我转身时一抬脚,另一组传送链(这组传送链没有断电,正常运转)一下子把我的脚挤着了,当时把右脚的1、2、5趾挤下去。于20xx年9月23日经禹城市人力资源和社会保障局确认为工伤(德人社伤字20xx年170号)。经禹城市人民医院诊断为右足趾挤毁伤。现特向德州市劳动鉴定委员会提起伤残鉴定申请,请予以批准。

签名:

20xx年9月26日

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篇二 :伤残等级鉴定申请书

伤残等级鉴

定申请书

黔西南州劳动能力鉴定委员会:

申请人:,男,汉族,19xx年5月13日生,家

住 ,身份证号码 ,系贵州省晴隆县丰久丰紫马煤矿工伤职工,联系电话

申请事项;伤残等级鉴定

申请事由:申请人20xx年8月5日在马鳖县紫马煤矿

11902工作层采煤机尾卸冷却水管时,被铁丝回弹打伤左眼,经黔西南州人民医院诊断为:右足压砸伤;左眼钝挫伤:1,球结膜裂伤,2,结膜多发异物留存,3,视神经挫伤,为工伤,申请人伤情基本稳定,现已出院,至今,申请人头部头痛,左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降,给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局(《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字(2013)070号)认定为工伤,特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请,诚望贵会维护申请人的合法权益,对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢! 此呈

劳动能力鉴定委员会

申请人:

20xx年9月10日

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篇三 :伤残鉴定申请书(模板)

申请书

廊坊市人力资源和社会保障局:

本人xxx,男,汉族,19xx年6月12日出生;身份证号码为………;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组,联系电话xxxxxxx。

本人于20xx年5月27日16:30左右,在北京地铁六号线03标项目部工作过程中,本人……..(受伤经过)。事故发生后,项目部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗,经医院初步诊断结果为:左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨头骨折。现已出院,正在进行恢复锻炼。

现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜,特申请劳动能力鉴定,望办理为谢!

此致

敬礼

申请人:(签字并按手印) 年 月 日

注意:1.此申请书作为一个模板,仅供参考,书写时需要把红色字体删掉;

2.本申请书最好由其本人手写。

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篇四 :工伤事故申请书.doc11

工伤认定申请书

申请人: ,男,生于 年 月 日,汉族,初中文化, 县 镇 村 组人,居民身份证号 ,现长期居住在 楼西单元 室,电话

务工单位: 有限公司。

法定代表人: ,电话

组织机构代码证:

工地住所地:

申请请求:

请洋县人力资源和社会保障局,依据申请人的请求,依法对申请人受伤认定为工伤。

申请的事实和理由:

申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年,在该单位务工,岗位为销售大米,每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣,座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售,车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的车相撞,发生交通事故,致申请人受伤,申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院,其伤被诊断为1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。2、右侧肩胛骨骨折。3、右侧锁骨骨折。4、闭合性胸部损伤。

5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋,左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。

该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员 ,驾驶员 送达了(2014)年第126号道路交通事故认定书,认定 负责主要责任, 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定,申请安康市交警支队复核,安康市交警支队于20xx年7月31日向 送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后,该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人 多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级,右锁骨骨折,右侧肩胛骨骨折,现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元,住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元,住院天数为20天。

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篇五 :工伤伤残鉴定申请表

台州市职工工伤与职业病致残等级鉴定申请表

台劳鉴 【        】      号

说明:①鉴定内容指伤残等级鉴定、护理依赖等级鉴定、停工留薪期限延长确认等。

      ②表格邮申请单位或个人填写,并附职工身份证复印件,主要病历资料、工伤认定等资料。

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篇六 :工伤赔偿仲裁申请书

&&&&&&&&工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人 :&&&&&&&&,男,汉族,初中文化,19xx年4月 工作单位:&&&&&&&&

住 址:&&&&&&&&

电 话:&&&&&&&&

被申请人:&&&&&&&&

地 址:&&&&&&&&

法定代表人:&&&&&&&&

电话:&&&&&&&&

业务人员:&&&&&&&&

仲裁请求:

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下:

1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资:57810元(2710/30 *64);3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

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篇七 :伤残等级鉴定申请书

伤残等级鉴定申请书

  申请人:xxx 性别:xx 出生年月:x 年 x 月 x 日 民族:xxx 住址:xxx

  请求事项:

  请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

  事实与理由:

  1、__________________________________________________

  2、__________________________________________________

  申请人诉 xx等因故意伤害一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

  此致

  xx市xx人民法院

  申请人:xxx

  xx 年 x 月 x 日

  工伤的相关知识:

  工伤类型

  1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定,工伤主要有以下类型:

  1.1在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;这里,要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”,有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种,不可拘泥于突发性一种情况。

  1.2工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

  1.3在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

  1.4患职业病的;

  1.5因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

  1.6在上下班途中,受到机动车事故伤害的;

  1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

  2、《工伤保险条例》第十五条规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:

  2.1在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

  2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

  2.3职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

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篇八 :工伤鉴定申请书

鉴 定 申 请 书

申请人:廖镜松,男,汉族,19xx年6月2日出生,住四川省阆中市蟠龙中街3号2楼2号

申请事项

申请人对绍兴市劳动能力鉴定委员会作出的编号为09-2-25的鉴定结论不服,请求浙江省劳动能力鉴定委员会对申请人的伤残程度进行重新鉴定。

事实与理由

20xx年4月1日绍兴市劳动能力鉴定委员会(以下简称“市劳鉴委”)依据申请人申请,参照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)标准h-22、i-14条作出了伤残等级为捌级的鉴定结论。然而依据该伤残标准结合申请人伤残状况,该伤残鉴定结论存在等级认定适用依据错误,导致等级认定过轻。

申请人伤残状况为腰3椎体压缩性骨折、右侧桡骨下端粉碎性骨折,导致右手腕关节活动不能到位。市劳鉴委以“h-22四肢大关节创伤性关节炎、无积液”对右侧桡骨下端粉碎性骨折状况予以认定,显然与事实不符,应以“g-22肩、肘腕关节之一损伤后活动度未达功能位者”为鉴定依据作出鉴定,即此处伤残等级应为柒级。

现申请人特依据《工伤保险条例》二十六条向贵委员会再次提出鉴定申请,望能对申请人伤残等级依法予以准确鉴定。 此致

浙江省劳动能力鉴定委员会

申请人:

二00九年四月 日

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