入院记录

姓名   ×××         籍贯    xx    省    ××   县（市）

性别   X性           住址       ×××

年龄   ×岁           工作单位    ×××

婚姻   ×婚           入院日期      2012 年  01 月  18 日 17:00 时

民族   ×族           病史采集日期  20## 年  01 月  18 日 17:00 时

职业   ××           病史陈述者     本人      可靠程度：可靠

…… …… 余下全文

护理教学查房记录 查房题目糖尿病足、截肢 查房时间2011-04-26

【病史】

6床，陆某，男，52岁，因“双下肢溃疡坏死1月”由门诊收入。患者于1月前出现双足皮肤破溃，在当地医院行换药治疗，因创面经久未愈，于2012-04-18日门诊拟“双足慢性溃疡，二型糖尿病，创周炎，高血压，双下肢静脉曲张”收入我科，既往有高血压病史20年，糖尿病史10余年，均自服口服药控制，自诉青霉素阳性。并于2012-04-20在腰麻下行右小腿上段截肢术，术后予抗感染、营养支持、胰岛素控制血糖治疗。后又因截肢残端愈合不佳，于2012-04-25在腰麻下行右大腿中下1/3截肢，残端取皮，左小腿扩创+自体邮票皮移植术，术后继续予抗感染、营养支持、胰岛素控制血糖治疗。现患者予糖尿病普食，胰岛素皮下注射，佳乐同欣抗感染，营养支持治疗，目前患者残端创面愈合中。

【护理诊断及措施】

一、 疼痛：与截肢后幻肢痛有关

措施：1、根据长海痛尺准确评分

2、根据疼痛性质、程度，遵医嘱使用止痛药

3、必要时予静脉镇痛泵持续镇痛

二、营养低于机体需要量：与截肢后消耗增加有关

措施：1、遵医嘱使用能量合剂供给能量

2、做好口腔护理，增进食欲

3、每日补充高蛋白高热量高维生素食物如：鸡、鱼、鸽子汤等

4、必要时，遵医嘱给予20%人血白蛋白静脉输入

三、废用性萎缩：予患者怕痛，长期卧床有关

措施：1、鼓励患者床上活动

2、教会患者腿部的等长收缩

3、按摩腿部肌肉，增加腿部活动

四、睡眠形态紊乱：与疼痛和环境有关

措施：1、妥善解决疼痛问题

2、保持环境安静，营造舒适的睡眠环境

3、必要时，遵医嘱给予安眠药口服

4、晚夜间巡视动作轻柔

5、给予全面照顾，使其信赖，并嘱患者家属在探视时间给予心理支持

五、皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关

…… …… 余下全文

******院病历记录

（ 首 页 ）

住院号（2327）

姓 名：****** 出生地址：湖南长沙

性 别：女 民 族：汉

年 龄：5 6岁 职 业：无

婚 姻：已婚 住 址：******

入院日期：20xx-11-6 联系电话：1*******

记录日期：20xx-11-6 联 系 人：本人

病史申述者：患者本人

主诉：乏力、双下肢酸胀2月。

现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。

既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。

婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。

家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体 格 检 查

T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg

神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自

病 历 记 录（2） 页 码：2

病 室：4

姓名：****** 性别 ：女 年龄 ：56岁 病 床：15

…… …… 余下全文

入院记录

姓名   ×××                 出生地    xx  省   ×× 县（市）

性别   X性                   民  族       ×××

年龄   ×岁                   入院日期      ××× 年 × 月  × 日 ×时

婚姻   ×婚                   记录日期      ×××年  × 月  × 日 ×时

…… …… 余下全文

糖尿病肾病

入院记录

姓名 ××× 出生地 xx 省 ×× 县（市） 性别 X性 民 族 ×××

年龄 ×岁 入院日期 ××× 年 × 月 × 日 ×时 婚姻 ×婚 记录日期 ×××年 × 月 × 日 ×时 职业 ×× 病史陈述者 ××× 年 ×1 月 × 日 ×时 工作单位 ××× 地 址 ×××

主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，蛋白尿二年。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。 既往史：否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

…… …… 余下全文

2型糖尿病并酮症酸中毒入院记录

姓名 ××× 出生地 xx 省 ×× 县（市） 性别 X性 民 族 ×××

年龄 ×岁 入院日期 ××× 年 × 月 × 日 ×时 婚姻 ×婚 记录日期 ×××年 × 月 × 日 ×时 职业 ×× 病史陈述者 ××× 年 ×1 月 × 日 ×时 工作单位 ××× 地 址 ×××

主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少。

既往史：否认“冠心病、溃疡病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

…… …… 余下全文

护理病历(-)

入院评估表

科别 老年病科   床号  急3床   入院日期  2014.03.12  发病节气 小寒后      

姓名 石连英 性别 女  年龄  64   职业 农民       民族 汉 族           

文化程度   初中        婚姻状况（未婚、已婚、丧偶）       已婚            

宗教信仰（有、无）   无       过敏史（无、有）  无                    

入院方式（步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他）     平车         

入院诊断：中医  中风  西医 1、脑栓塞，左侧颈内动脉系统2、高血压2级，极高危组                           

…… …… 余下全文