个人工伤认定申请书

申 请 人：李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号：XXXXXXX 电话：XXXXXX

被申请人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工业集中区。 法定代表人：XXX 系该公司总经理 联系电话：XXXX 请求事项：

请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：

20XX年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20XX年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往XXXX医院住院治疗，期间住院XX天，花去医疗费用XXX元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致

申请人：

XXX年XX月XX日

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个 人 工 伤 申 请 书

申 请 人：张万柱 性别：男 出生年月：19xx年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

工作岗位：岩工 联系电话：138xxxxxxxx

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

申请人：张万柱 20xx年2月7日

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个人工伤认定申请书

申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：19xx年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxxxxxxxx ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxxxxxx。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外

伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人(签字)：刘志兵

年 月 日

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工伤申请资料操作规范

1、申请书一律使用信纸或A4大小的纸张，可书写或打印。书写时必须字迹清楚，并使用篮或黑色墨水笔书写。

2、工伤人员身份证复印件，使用A4大小纸张进行复印，一式二份。证人身份证要求相同，一式一份。

3、单位申请工伤认定的资料，必须有事故当事人的签字和手印。如无授权，经办人不得代为行使。

4、病历复印件包括病历首页。病历资料上的伤者姓名必须与伤者身份证一致。病历姓名有涂改的，需要就医单位盖章证明。

5、涉及骨折的伤者，必须附加医院拍片报告复印件。

6、通讯联系方式一览表上的地址、电话号码必须真实有效。

7、其他资料，如工资发放表、考勤表等打印资料，要求整理成A4大小纸张上报。

8、申报资料必须使用纸质文件袋。

本规范从20xx年1月1日起正式执行。

武昌社会保险管理处工伤保险科

20xx年10月29日

工伤文书有关范文

个人申请书

我叫张三，是武汉宝然化工制品有限公司职工，从事质检工作。于 年 月 日 时，在车间检查产品时，不慎被原料桶砸伤右手中指，被医院诊断为骨折。现向劳动保障部门申请工伤认定，请予受理。

申请人签字、手印

年 月 日

个人委托书

我叫李四，是武汉电器制造厂职工，车工。于 年 月 日 时，在车间工作时，不慎被刀具戳伤右手背，后送医院缝合伤口。现委托所在单位为我办理工伤认定手续。

委托人签字、手印

年 月 日

单位申请书

兹有我公司职工张三，从事质检工作。于 年 月 日 时，在车间检查产品时，不慎被原料桶砸伤右手中指，被医院诊断为骨折。根据《工伤保险条例》有关规定，我单位同意为其申报工伤，请劳动保障部门受理。

单位名称（公章）

年 月 日

注：无特殊情况超过30天时效的，可改用工会名义申报，使用工会公章。

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工伤认定申请书

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××

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工伤认定申请书

申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省

XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：

XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺

区XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

请求事项：

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年

XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日

下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请

人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入

XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴

于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查

核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

广州市番禺区劳动和社会保障局

申请人：XXXX

20xx年x月x日

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工伤鉴定申请书样本

　　工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁 籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX

　　申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)

　　申请方联系人:XXX; 申请方联系电话:XXXXXXXX

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X

　　用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日

　　请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

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