起诉书

原告：XXX，X，X族，生于XXXX年XX月XX日，住址：XXXXXX。

被告：XXX医院，地址：XXXXX。电话XXXXX。

法定代表人：XXX院长。

诉讼请求：

一、判决被告赔偿原告医疗费XXX元，误工费XXX 元，护理费XXX元，住院伙食补助费XXX元，交通费XXX元，食宿费XXX元，营养费XXX元，残疾赔偿金XXX元，被扶养人生活费XXX元，精神损害抚慰金XXX元，以上各项费用共计XXX元。

二、判决被告承担本案诉讼费用和鉴定费。

事实与理由：

XXXX年XX月XX日，原告因左眼视力模糊到XXX医院就诊，经诊断为高度近视并发的白内障，手术后左眼完全失明，无光感。被告在对原告的治疗中存在多处违规、失误与过错。

第一，手术前

1、术前诊断是XXXXX，该诊断缺乏依据，术前的各项检查均未显示原告的XXXX，原告从未陈述过自幼XXXX。

2、住院病史采集部分多处伪造，“XXXX”、“XXXX”等均为伪造。

3、术前的针对XXX的检查，不够认真详细，没有进行XXX检查、XXX检查、XXX检查、XXX检查、XXX检查等必要的眼部检查，从而导致被告对原告的XXX缺乏足够的了解，而采取了错误的治疗方案。

4、主治医生在术前私自收费不入账，不开#5@p。主治医生XXX向原告家属收取XXX的材料费用，其称比院里的要便宜几百元，而且这一部分是零报销的，不开收据和#5@p，让原告家属不要说.

第二，手术中

1、手术前协议书中签订的实施XXXX，但在之后原告复印的病例中，均记载实施的是XXXX，这种不一致要么是被告私自改变手术方案，没有征得原告和家属的同意；要么就是XXXX手术操作失败，被告为了推卸责任伪造病历。

2、手术协议书中表头和结尾处原告家属、医生签名字体一致，字体较细，且很潦草；中间部分意外危险及并发症字体较粗，并且工整，系手术失败后伪

造。原告家属明确表示，在签字时，手术协议书中并没有记载手术意外危险及并发症。

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民事上诉状

上诉人（原审原告）：xxx，女，xxxx年x月x日出生，汉族，农民，住xx市xx区xx路x栋x单元xxx室。

上诉人（原审原告）：xxx，男，xxxx年x月x日出生，汉族，xx市xx公司职工，住xx市xx区xx路x栋x单元xxx室。

上诉人（原审原告）：李晓杰，男，xxxx年x月x日出生，汉族，xx市地方铁路管理局职工，住xx市xx区xx路x栋x单元xxx室。

被上诉人（原审被告）：xx市中医医院，住所地：xx市xx路xxx号。

法定代表人：xxx，该院院长。

上诉人因xxx、xxx、xxx诉xx市中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服xx市xx区人民法院二〇##年x月x日作出的[2011]x民初字第xx号民事判决书，现提出上诉。

上诉请求：

1、依法撤销xx市xx区人民法院作出的 [2011]x民初字第xx号民事判决书。

2、依法改判。

上诉理由：

原审法院适用法律错误。

1、原审法院对《证据规则》的适用错误。原审法院向原审被告行使法官释明：依《证据规则》第二十七条规定，xx市中医医院提出重新鉴定要求依据不充分，所提理由部分应通过补充鉴定完善。即原审法院已经认定原审被告重新鉴定的要求无依据，而应通过补充鉴定完善。但《证据规则》第二十七条第二款规定的是：“对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”即补充鉴定只能是对有缺陷的鉴定结论进行，但原审法院已经认定原鉴定结论是原审法院依据双方当事人申请并经各方当事人共同协商一致，由xx法医学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定程序符合法律规定，而且原审被告也无任何证据证明原鉴定结论有缺陷，因此原审法院引用《证据规则》第二十七条组织补充鉴定属于适用法律错误。

2、原审法院在对证据的采纳上存在错误。前已述及，原审法院已经认定原鉴定结论是原审法院依据双方当事人申请并经各方当事人共同协商一致，由xx法医学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定程序符合法律规定，即原鉴定结论的证明效力已经得到确认，那么在原鉴定结论合法有效的情形下，原审法院仅仅通知原鉴定部门作出一份所谓的“补充说明”是无法推翻原鉴定结论的证明效力的，而且之后的那份所谓“补充说明”既没有相关鉴定人员的签字盖章，又与原鉴定结论的印章不一致，有人为操作的重大嫌疑。因此原审法院在判决中实际上仅采信所谓的“补充说明”的非法证据的效力显然属于证据采纳错误进而导致判决结果的依据错误。

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医疗纠纷民事起诉状范本\示例

原告（受害人之夫）：lys,男，汉族，55岁，住北京市海淀区北蜂窝村13号。 原告（受害人之子）：lam,男，汉族，28岁，住北京市海淀区北蜂窝村13号。

原告（受害人之女）：llj,女，汉族，22岁，住北京市海淀区北蜂窝村13号,联系电话136××××5178。

委托代理人：朱丽华，北京市××律师事务所律师，联系电话7。

委托代理人：王伟，男，××岁。联系电话×××××××。

被告（1）：中国人民解放军×医院，驻北京市复兴路28号院，联系电话010-。 法定代表人：秦银河，院长。

被告（2）：首都医科大学附属北京**医院，驻北京市朝阳区工人体育场南路8号，联系电话010-。

法定代表人：王辰，院长。

案由：医疗损害赔偿纠纷。

诉讼请求：

1、依法判令二被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失计人民币元.85元（包括医疗费.85元、住院伙食补助费7250.0元、营养费4350.0元、护理费.0元、丧葬费.0元、死亡赔偿金.0元；原告精神损害抚慰金及其它合理费用待鉴定结论确定过错后另行计算）。

2、依法判令二被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由:

患者(即受害人)zxq，女，52岁，因为上腹痛一月，于20xx年1月13日就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院（京西分院）（以下简称“被告（2）”）。 入院后第5天（即20xx年1月18日）进行胃镜检查，检查医生报告患者：“十二指肠球部粘膜可见斑片状充血水肿及粘膜新鲜出血，有食糜及药片存留，未见溃疡及异常隆起，球后及降段粘膜充血水肿，未见溃疡及异常隆起”（证据3）。入院后第8天进行胃肠造影检查，显示“十二指肠降部下端见压迹，胃及十二指肠上段见多量钡剂渚留------”（证据4）。患者在被告（2）处住院37天，一直被诊断为：胃炎、十二指肠炎、肠系膜上动脉压迫综合征、胃潴留、不全性肠梗阻等进行治疗无效。因为上述症状越来越重，持续胃进行的胃肠减压每天要引流出400—600毫升液体，患者无耐只好转到中国人民解放军总医院(301医院)（以下简称“被告

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医疗纠纷起诉状

原告：****， 性别：男 出生年月：19**年**月**日 身份证号：???????. 电话：?????? 住址：????????.. 被告1： 湖南省军区机关医院 地址：湖南省长沙市八一路（迎宾路交汇处）473号 电话：0731-89786666 负责人： 职务：院长

被告2： 王健 （湖南省军区机关医院耳鼻喉科主任医师）

被告3： 鲁开贵 （湖南省军区机关医院耳鼻喉科医生）

诉讼请求：

一、依法判决被告赔偿原告各项损失共计 元。

二、判决被告支付全部诉讼费用。

三、请求卫生医疗行政部门吊销王健医生和鲁开贵医生《医生执业资格证》 事实与理由：

湖南省军区机关医院有以下欺骗患者行为：

1. 误诊。王健医生在患者没有典型过敏性鼻炎症状且没有对患者进行过敏原试验

情况下，就随意判定上诉人0000就是过敏性鼻炎，实际上上诉人是慢性鼻炎，没有事实实验依据出现误诊。

2. 上诉人00000做的是等离子消融手术，但是手术后在费用清单上发现下鼻甲切

除手术，在手术前、手术中和手术后，医生均未告诉上诉人0000要切除其下鼻甲，直到上诉人00000在费用清单上签名才发现，严重侵害了上诉人0000人身健康和知情权。而且让一个不懂病人情况没给病人诊疗过的年轻医生来为患者进行手术，没有任何医生在旁边指导，甚至该手术医生的执业资质都值得怀疑，是否只是实习生。

3. 术后三天就提前让上诉人00000出院，不顾患者的身体健康，在患者仍有不适

的情况下，不提前告知患者，不经患者同意就擅自安排其出院。鲁开贵医生狡辩说是医保制度，如果病人没来就可以让其出院，但是，上诉人00000术后第四天10点半到医院时，已被告知出院，没有提前告知。当时上诉人也希望继续治疗，但是医生说没有必要。在没有继续接受治疗的情况下直接导致上诉人00000后续身体恶化出现各种症状。

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民事上诉状（医疗事故损害赔偿）

上诉人一（一审原告）：周**，女，19**年3月4日出生，穿青人，无职业，住***市**区**路24栋102号，身份证号：520201197803****25 ，电话：1511740****

上诉人二（一审原告）：刘**（系周**丈夫），男，19**年4月8日出生，穿青人，无职业，住址同上，身份证号：

522426197604****14

被上诉人（一审被告）：**矿业集团总医院，住所地：***市钟山区东风路。法定代表人***，系该院院长。

上诉人与被上诉人因医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服**省***市**区人民法院（2010）**民一初字第****号民事判决书之判决，依法提出上诉。

上诉请求：

一、请求二审法院撤销***市钟山区人民法院（2010）**民一初字第****号错误及显失公平的民事判决；

二、判决被上诉人赔偿上诉人之女刘**因**矿业集团总医院一级甲等医疗事故死亡的各项损失共计330841.36元。

三、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。

上诉事实及理由：

一、一审法院不支持死亡赔偿金属于适用法律错误，判决显失公平

一审法院认为，死亡赔偿金在《医疗事故处理条例》中无法律规定，故对该项诉请不予支持。但是，法理及我国法院的判例都认为，医疗机构应当依照法律、行政法规、司法解释的具体规定，承担与其医疗过错程度相适应的民事侵权赔偿责任。因《医疗事故处理条例》与《民法通则》规定的赔偿项目、赔偿标准不一致。如果严格按照条文的字面规定裁判，判决的结果必将明显有失公平。本案中，于情于理于法都应该判令被上诉人承担死亡赔偿金。

理由如下：

（一）一审法院不适用《侵权责任法》、其他法律及司法解释的条款，完全按照《医疗事故处理条例》审理本案，错误的理解了最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的精神，其结果是使一审判决对上诉人极端的不公正，也明显违反了法律适用的强制性规定。

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2016债务纠纷起诉书

第1篇：债务纠纷起诉状

原告某某某，男，19××年××月×日生，×族，住所地上海市××区××路××号××室。陈志群律师提示：写明原告的基本身份信息，以及住所地、经常居住地（如有）信息，如有必要也可留下联系电话，便于法院电话联系

被告某某某，女，19××年××月×日生，×族，住所地上海市××区××路××号××室。陈志群律师提示：写明被告的基本身份信息，以及住所地、经常居住地（如有）信息，最好留下被告的联系电话，以防地址信息出现错误，方便法院及时联系被告以送达传票等

请求事项：

1、判令被告支付原告欠款人民币******元。陈志群律师提示：欠款性质如果确定，应当写明，例如借款或者货款等

2、诉讼费用全部由被告承担。陈志群律师提示：如存在利息损失的，也可主张，作为另一项诉讼请求

事实与理由：

原告与被告系朋友关系。被告向原告借款，至20xx年9月11日止，累计欠款数额达人民币******元。但是，还款期限届满，被告拒不还款。陈志群律师提示：起草民事起诉状时，应当尽量做到简单明了，用最简练的文字来描述事实及说明理由，不需要长篇大论地写几页。请记住言多必失！

原告认为，原被告之间的借款合同关系合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但现被告无正当理由拒不归还欠款，依法应当承担违约责任。据此，为维护原告的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》与《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定诉至贵院，请依法支持原告的诉请。

此致

上海市***区人民法院

第2篇：债务纠纷起诉书样本

原告×××，男，19××年××月×日生，×族，住所地东莞市××区××路××号××室。电话：139××××××××

被告×××，女，19××年××月×日生，×族，住所地东莞市××区××路××号××

室。电话：136********

请求事项：

1、请求法院判令被告支付原告欠款人民币******元(大写：******)；

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民 事 上 诉 状

上诉人1：王志忠，男，19xx年10月5日出生，汉族，福建水泥有限公司职工， 上诉人2：王油田，男，19xx年12月22日出生，汉族，福建水泥有限公司职工， 上诉人3：王文丽，女，19xx年3月15日出生，汉族，福建水泥有限公司职工， 上诉人4：林玉英，女，19xx年6月21日出生，汉族，福建水泥有限公司退休职工， 被上诉人1：永安市第三医院。 法定代表人院长。

被上诉人2：永安市立医院。 法定代表人林永康院长。 永安市燕江南路

上诉人因不服永安市人民法院（2002）永民初字第620号民事判决，现提出上诉。 上 诉 请 求

1、请依法撤销（2002）永民初字第620号民事判决;

2、请依法改判两被上诉人连带赔偿上诉人的要求两被告赔偿医药费11746.47元，住院伙食费7740元、护理费49100.8元、误工费32215.6元、丧葬费7155元和死亡赔偿金110000万，合计217957.87元。

3、一审及二审诉讼费用由二被上诉人承担。

事 实 与 理 由

一、 原审判决依据的材料严重失实，导致作出错误判决。 从原审判决表明，一审判决的依据材料主要是被上诉人提供的病历和三明市医学会的鉴定结论，恰恰正是这两份材料所反映的事实不符合客观事实，但一审却予以采信。

首先，来看被上诉人提供的病历，本案从20xx年5月24日受理至20xx年8月15日审结，历时三年多之久，在此期间，被上诉人提供了三份页数不同内容不同的病历，先是在2002 1

年7月15日第一次开庭时提供了记录单、出院小结、CT检查报告单、医嘱单共计11页的原件病历，被上诉人在庭审陈述中也明确讲到：“治疗过程应以我们今天的病程记录为准，病历应以今天为准。”之后第二天开庭，被上诉人对医疗的过程的陈述作了与前一天开庭完全不同的陈述，说是前一天拿错了病历以此来辩解并重新提供了一份页数18张的复印病历，上诉人当即遣责被上诉人伪造病历的违法行为，并多次书面申请要求一审法院追回前一天开庭时提交的病历，并请求法院调查取证有关王火平瘫痪之前的全套病历原件及用药处方，可时至今日，上诉人仍无法知道当时的用药情况。20xx年1月14日，在时隔半年之后，在媒体关注及永安人大的督促之下，被上诉人不得已又提供了一份页数45张的原件病历，然而，即使是这份经被上诉人精心打造的迟来的病历，在用药时间、用药量、CT检查时间等多处仍存有瑕疵和矛盾之处。比较明显之处有： ① 患者是20xx年住院的，而被告提交的病历记录却是发生于20xx年。 ② 住院其间病历上所用的医疗费用都与实际金额相差数万元。 ③ 患者4月9日首次才做CT检查。而该病历在4月6日的查房病历记录示医生看到CT检查报告示为脑梗，医生是依此开据了脑梗塞药物给患者。4月6日可能看到9日的CT报告吗？ ④ 病历中的治疗记录与法庭庭审陈述的治疗完全不一样。 ⑤ 患者使用脑复康、靳蛇酶和尼莫地平等药量与#5@p总清单完全不一样。 ⑥ 病历记录道：从学校刚毕业的见习医生程前在主治医生栏签名，自己本身是见习生还会带另一位见习生。而该见习生还没分配到医院。另外还有被上诉人2医院用药情况却出现一张#5@p刷出三种不同的用药总清单，用药单处处与病历记录之间存在矛盾。这些相矛盾的字迹一眼看出没有一点存在涂改的迹象，这些字迹都是一笔一气呵成连贯而成，字迹清晰。可一审法院面对疑点如此多的病历不是提出质疑，而是纵容被上诉人随意拖延时间提交证据、伪造证据的妨害诉讼的不法行为，并以此病历作为认定事实的依据，且予以采信，显然是错误的。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。开庭前必需做到原被告双方证据交换的原则。20xx年前本案一共开过三次庭审，法官在前三次的庭审中，不仅没有帮助原告调取每日用药清单及处方进行对比核实该真假病历，法官而且还一直不让原告及律师复印市立医院所提交的每一次的病历。前后三次的庭审上，原告及代理律师都是在没有见到被上诉人2医院所提交的病历证据之下而参加进行 2

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