申请书

本单位更换医疗机构许可证已到期，需办理医疗机构许可证位，本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

主管领导签名： 法定负责人签名：

年 月 日

…… …… 余下全文

换发药品经营许可证的申请材料

彰武县百草堂药房

20xx年7月3日

关于换发药品经营许可证的申请

阜新市食品药品监督管理局： 彰武县百草堂药房《药品经营许可证》有效期于20xx年 11月2日届满，第一次GSP认证时间20xx年11月3日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。

彰武县百草堂 药房（公章）

20xx年7月3日

彰武县百草堂药房

换发《药品经营许可证》材料目录

注：以实际的页数为准。

受理编号：

药品经营许可证换证申请审批表

申请企业（盖章）： 彰武县百草堂药房

办公电话： 0418-7725925

传真电话：

邮政编码： 123200

联系人： 张凤飞

填 表 说 明

1、受理编号由市局填写；

2、内容填写应准确、完整，不得涂改；

3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸 打印或复印，标明目录、页码并装订成册.

注：许可证编号、许可证有效期不必填写。

GSP认证证书复印件

`

《营业执照》副本复印件

企业负责人、质量负责人的身份证、学历证书、职称证书、个人简历复印件

药品零售企业从业人员花名册

说明：1、请在职务（岗位）或在备注中说明如下岗位的人员任职情况：企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。 2、职称或资格里填写依法取得的药学职称（如主管药师、中药师）或执业资格（如执业药师、从业药师）或职业资格证书。 3、体检情况注明合格或不合格或未体检。 4、本表填写应真实、完整。

北

东

经营场所平面示意图

北

东

经营场所地理位置图

企业负责人自我保证声明

张凤飞作为 彰武县百草堂 药房的企业负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。

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医疗机构延续注册登记申请

XXXX卫生局：

我单位的医疗机构执业许可证已到期(即将到期），现申请办理换证，请予以核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和相关证件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

XXXXX单位

XX年XX月XX日

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关 于 申 请

换发《全国工业产品生产许可证》报告

宁夏回族自治区质量技术监督局：

宁夏亨源薯制品有限公司申请获得的《全国工业产品生产许可证》已到换证要求准备时间，为遵循生产安全监督秩序，进一步合理安排企业生产计划，提高生产效率，发挥公司社会效益，现正式向自治区质量技术监督局提出换发《全国工业产品生产许可证》申请报告。

一、公司运行情况

宁夏亨源薯制品有限公司自批准建设投产以来，严格遵循安全生产要求，严格把握质量关，精益求精。在生产中公司始终坚持“以质量求生存，以信誉求发展”的经营宗旨。 公司采用的日产80T全旋流、全封闭和脉冲气流干燥功能的马铃薯生产线，生产的“亨源雪”、“傅源”牌精淀粉以其低污染，高品质的产品而广泛运用于食品、制药、石油、造纸、纺织等化工行业，不仅是宁夏马铃薯精淀粉的主要生产和供应商，而且产品已远销上海、福建、内蒙、山西、河南等地。

生产中为严把质量，公司（20xx年11月20日、20xx年8月10日、20xx年8月1日）连续3次以文件形式下发质量管理要求文件，要求在生产中严把质量并严明生产责任。产品严格按照GB8884-2007优级标准实施质量内控。 精益求精的质量，物美价廉的产品，不仅使得公司赢得了市场的青眯，也使公司荣获了大量的荣誉和认可。 20xx年，公司通过ISO质量认证和QS食品安全质量认证。

20xx年1月23日，获得北京物联联合认证中心颁发的

《质量管理体系认证证书》，20xx年8月29日有效期届满，公司提出续期认证申请，20xx年12月16日公司再次获得北京物联联合认证中心颁发的《质量管理体系认证证书》。

20xx年5月20日，获得海原县质量技术监督局颁发的《宁夏回族自治区企业产品执行标准登记证书》，同年12月，公司获得“中卫市农业产业化重点龙头企业”荣誉称号。

20xx年5月20日，公司被中卫市质量技术监督局评为全市淀粉行业“诚信计量单位”。同年12月2日，获得海原县民族宗教局颁发的《宁夏回族自治区清真食品准营证》，同年12月4日，获得自治区质量技术监督局颁发的《全国工业产品生产许可证》（现到要求换证准备时间）。

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附件

《港口经营许可证》换证申请书

       

填报单位(盖章)__________________

法定代表人（签名）_____________

填  报  日 期__________________

厦门港口管理局制

二〇##年三月

注  意  事  项

一、本申请书由港口经营者填写，经法定代表人签名并加盖公章后提交所在地港口主管部门(提交纸质文件（使用A4纸）同时，应提交电子版word文件，提交的电子文档应与纸质文件一致)。

二、经营者应按要求认真、如实填写本申请书，不得虚报、漏报，应保证提交文件、证件的真实性、有效性和合法性。港口主管部门有责任对经营者的经营情况保密。

三、本申请书填写不下时，可加页、装订。

四、申请人在填表前应认真阅读本申请书填表说明、厦门港口管理局换发《港口经营许可证》通知及相关文件，如有疑问请登录厦门港口管理局网站或至受理部门咨询。

企业概况                          

港口经营人（盖章）：                                使用港口设施（码头）情况表

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 食品流通许可证更换申请书

            注：1、提交的文件、证件应当使用A4纸。

               2、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

                 核发《食品流通许可证》情况

 注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。

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《食品经营许可证》换证申请书

经营者名称（盖章）：

申请日期：    年    月    日

1

填报说明

1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。

2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（如组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

7. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

8. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

9. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

10. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

11. 换证的适用范围：申请人已拥有食品流通许可证或原餐饮服务许可证，主动申请换成新版食品经营许可证，但原许可事项未发生变更的。

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