篇一 :外科病历书写范文

外科病历书写范文

普通外科病历 一、普通外科病历、手术记录及麻醉记 录书写要求

(一)普通外科病历书写要求 1.病史 详见一般病历内容及书写要求,但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。如外科情况在腹部,则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记 录,要求详细、准确、实在。如描记创 口应记明部位、范围、大小、深浅、色 泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周 围皮肤情形;描记肿块应记明部位、大 小、形状、硬度、移动度与周围组织的 关系;如为肿瘤,注意有无转移及引流淋巴结肿大等;描记腹膜炎时应记明视、 触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查 所见,必要时绘图说明。须行紧急手术 者,术前应详细病程记录,术后补写病 历。 2.检验 血、尿常规检查须在入院后 24 小时内完成,急症应及时完成, 手术前的发热或病程中有特殊变化者,应随进检查。并按需要术前作出血时间、 血凝时间及血型鉴定等。如有可疑,应 作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入 院后检查 1 次,需要时间再复查。 脏器功能的测定及特殊检查等按需 要进行。 创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等, 需要时送细菌涂片与培养(包括普通培 养与厌氧培养)、抗菌药物敏感测定和 涂片细胞学检查。

(二)手术记录书系写要求 1.手术记录 凡行手术的病例均应

书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复核签名),内容包括患者姓名、住院号(或门诊号)、 手术日期、手术前及手术后诊断、手术 名称、手术者、助手及洗手护士姓名、 麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。 对手术经过,应系统、详细地记载,如 患者的体位、皮肤消毒、无菌巾(单) 铺盖,切口部位,方向、长度、组织分层解剖,病变部位所见及其处理方法(必 要时可绘图说明),切口缝合方法、缝 线种类,引流物位置、数量,创口包扎 方法,术中及毕业时患者情况,以及敷 料、器械的清点,术中用药、输液、输血等治疗,麻醉效果等,均应逐项记录。 病理标本应描述眼观所见情况,并注明 已否送往病理检查。 2.手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

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篇二 :口腔颌面外科病历书写格式及范文

口腔颌面外科病历书写格式及范文

一、口腔科病历书写要求

(一)病史

病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。

(二)体格检查

应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:

1.牙齿

(1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。

(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

(3)松动度 正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。

(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。

(6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。

(7)缺牙情况 缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

(1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。

(2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。

(3)牙石 分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,

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篇三 :病例书写普外科

六盘水市人民医院

病 历

姓名:张东 住院号178839

入 院 记 录

姓名:张东

性别:男

年龄:35岁

民族:汉族

婚姻:已婚

主 诉:转移性右下腹疼痛1+天。

现病史:1+天前患者无明显诱因感上腹部疼痛,呈持续性隐痛,无肩背部、会阴部放射痛,伴恶心,呕吐4次,每次量约20ml,呕吐非喷射性,为胃内容物,未见咖啡样物呕出,无畏寒、发热,无心悸、胸闷、气促,无腹胀、腹泻,无血便、黑便,无尿频、尿急、尿痛,无血尿、脓尿等不适。自行口服“吗丁啉”,后到诊所输液治疗(具体不详)后腹痛无明显缓解,1小时前腹痛渐转移至右下腹并固定,为进一步诊治就诊于我院急诊,予血常规:WBC:21.0×109/L,N 0.857,B超示:“肝回声致密,胆囊结石”,急诊以“腹痛原因:急性阑尾炎”收治入院,病来患者精神、饮食、睡眠可,二便如常。

既往史:自诉对“ ”过敏,否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史,否认“肝炎、伤寒、结核”传染病史。否认手术外伤史,否认输血史。预防接种史不详。 个人史:生长于原籍。未到过疫区。偶有吸烟、饮酒,否认药物嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

婚育史:30岁结婚,育有一女,女儿及配偶均体健。

家族史:否认家族性遗传病病史及传染病病史。父母体健、兄弟、姐妹均体健。 出生地:贵州钟山区 职 业:无 病史陈述者:自述 入院日期:2011-08-03 11:20 记录日期:2011-08-03 11:40

体 格 检 查

T 37.1℃ P 88次/分 R21次/分 BP 120/75mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,急性病容,查体合作,步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染,无出血点及蜘蛛痣。全身各浅表淋巴结未扪及。头颅五官 - 1 -

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篇四 :心内科病历书写范本

第六节 心脏内科病历

一、心血管内科病历内容及书写要求

心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点:

(一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

(二)体格检查 要有全局观点进行系统检查,切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿,可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者,应一日多次测血压连测三天,必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况,与呼吸及体位的关系,并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者,要注意全身发育、骨骼生长异常等表现,如马凡(Marfan)综合征除心脏有杂音外,常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

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篇五 :普通外科病历

篇六 :胸外科病例书写规范

胸部外科病历书写要求

(一) 病史 一般记录要求与普通外科相同,但应注意以下各项:

1.肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。

2.食管疾病,注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。

3.心脏疾病,注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸,以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍,有无风湿病或高血压史。

4.胸部外伤,注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。

5.询问以往治疗经过,药物剂量及效果,有无副作用,或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。

(二)体格检查 在一般体检的基础上,着重注意发育、营养状况,有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾,并注意胸廓形态及心脏搏动情况,有无震颤及其部位,心脏杂音的部位,性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张,以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。

(三)检验及其他检查

1.手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外,根据手术类型及患者情况,酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查;肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)。有肺结核可疑者,至少用浓缩法查结核杆菌3次,必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者,选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞,阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。

2.X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片,心脏病患者远距离心脏正、侧(或斜)位于吞钡摄片。

手术前应摄近期一月内胸片,通常摄后前位和侧位片,必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等,胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。

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篇七 :实习医师病历采集及书写考核评分标准(内、外科)

本科教学工作水平评估实习医师病历采集及书写考核评分标准(内、外科)

被评学校:              医院名称:              患者姓名:          住院号:         病室号:     床号:

学生学号:              姓名:            性别:       已实习专业:

总分:100分

本科教学工作水平评估教学查房考核评分标准

被评学校:              医院名称:              患者姓名:          住院号:         病室号:     床号:

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篇八 :心胸外科护理病历书写质控标准

心胸外科护理病历书写质控标准

(20xx年x月)

因取消电子病历护理首记,现重新修订护理病历质控标准,请各位认真执行,欢迎随时提出修订意见。

一、 新收护理记录

(一) 格式:患者因何种主要症状入院→现主诉何种不适→阳/

阴性体征→外院/本院门诊检查结果→拟为进一步手术治疗入院→评估肝炎、结核等病史,评估药物过敏史→入院宣教。

(二) 范例:患者因刺激性干咳1月入院,无伴咳痰、胸闷气促

等不适。我院门诊CT示:右上肺阴影。现为行进一步手术治疗入院。否认肝炎、结核等病史,否认药物过敏史。已作入院环境制度宣教。

(三) 说明:

1. 如患者有药物过敏史,新收记录应由上级护士即时质控。

2. 化疗患者新收记录暂不作改动。

二、 危重患者护理记录

(一) 危重患者包括:术后从监护室转出者、有跌倒/走失/自杀

倾向患者、病情危重已告书面病重患者、有投诉纠纷倾向患者、压疮评分>25分患者、跌倒评估得分>20分患者、病情变化较快而未告书面病重患者。

(二) 组长指导管床/责任护士书写危重患者护理记录,管床护士

及时跟进反馈记录,跟进频率可根据病情变化情况灵活制定。

(三) 压疮风险评估:停留引流管道的术后患者由管房护士每24

小时评估压疮风险,组长班护士做好质控。如压疮风险>20分每24小时评估1次,15-20分每72小时评估1次,15分以下每周评估1次。拔除引流管后经管床护士与组长共同评估后可停用压疮护理单。

三、 翻身卡

(一)

(二) 使用对象:停留管道的卧床患者,压疮风险评估>10分。 使用要求:当班护士对停留管道的卧床患者进行评估后,

如患者得分>10分,必须使用翻身卡,密切巡视,管床护士及时质控签名。

心胸外科护理组

20xx.9.20

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