护理缺陷登记报告制度
1. 建立护理缺陷登记本，及时据实登记。
2. 发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。
3. 应及时向护士长、院长上报发生护理缺陷的经过、原因、后果，并在24小时写出书面材料。
4. 发生护理缺陷的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品，器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5. 按护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。
6. 发生护理缺陷，如不按规定报告有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处罚。
7. 每月组织有关人员分析护理缺陷发生的原因，并提出防范措施。
炮台中心卫生院
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护理缺陷分析讨论会记录
时间：2015-5-31 主持人：张志红
参加人：
分析讨论：
1、护士的差错主要是因为不严于职守、责任心不强，综合素质不高。
2、未严格执行护理规章制度，床头交班流于形式。
3、告知义务、宣教不到位。
改进措施：
1、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒的发生降低护理风险。
3、严格遵守交接班制度。
4、加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患。
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护理文书记录中存在缺陷及对策
摘要 护理文书记录中经常存在不及时，不准确、不使用医学术语，重复累赘，不按“问题—措施—效果”进行连贯记录，有些记录内容甚至与医生记录相悖，非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名；这些都是导致医疗护理纠纷的导火索。本文针对以上问题进行分析、整改，提高了护理文件的书写质量和护理人员的法律意识。
关键词 护理记录 缺陷 对策
《医疗事故处理条例》的颁布，确立了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件为护患双方提高法律保护及举证依据。护理文件书写得到了进一步的规范，但在工作中，护理文件书写存在诸多不足之处。现对我院20xx年x月—20xx年x月终末病历500份护理记录，根据青海省卫生厅《青海省病历书写规范》中护理文件的书写标准及我院护理病历考核标准进行分析，其查出护理记录缺陷350处，现将护理记录中的缺陷及对策总结如下：
1 存在缺陷
1.1 护理记录不真实，不准确 由于缺乏医护沟通导致医护记录不一致，护理记录中患者主诉与医生记录主诉不符，如医生记录病程为7天，而护士记录为3天。如一患者入院时皮肤有破损，医生记录上有记录破损的部位及范围，而且护士入院情况记录中皮肤完整。如果出现问题患者复印病历造[1]
成纠纷发生。个别护士缺乏责任心，出现页码错误或缺页，有份病历有1页护理记录单缺失。部分病历出院记录及复诊时间未记录。有一带尿管出院的患者，无出院指导及复诊时间，护士已向患者讲明注意事项及拔管时间，但如果在家处理不当而出现问题，因无记录造成举证不力。
1.2 护理记录重点不突出 护理记录千篇一律，如神志清，精神差等，不能从护理记录中体现疾病护理的特点，重点护理内容不突出，对病情变化的记录过程不详细，如意识、瞳孔、患者的排气排便及伤口渗血、引流管引流量、性质及通畅情况，对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用缺乏记录。
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在内分泌轮科的俩个月的时间里，理论与实践得到了最大的结合。内分泌科的病人虽有病情较重的病人，但总的来说还是较少的。因此在遇到不懂得问题时有时间来慢慢看书仔细研究。对内分泌的专科知识，我只能说有所了解。护士长要求我在出科前对内分泌科提出在平时护理工作中科室整体做的还不足的护理问题,我总结了以下几条：
一·患者的满意度：内分泌科长期住的都是些循环的老病人，我认为在病人住院期间护士应该做好本职工作外，还应该做好与病人的有效沟通，在病人出院不仅要做好电话回访，电话回访不要只强调责任护士是谁， 语言措词得体，对患者有同情心和责任感，应该去以关心病人的角度去问候他们，通常可以去了解以下情况：
1. 了解患者出院后的病情
2. 了解出院后的用药情况
3. 给予恰当的相关护理指导
4. 征求住院期间的意见和建议
5. 提醒患者门诊随访时间
二．护理病历的缺陷：发现部分病历记录不够及时，通常写出院病历时发现有些病历才写到入院时的记录，为了完成出院病历，只好瞎诌几个时间段。
个人的改进措施：
1、加强护理病历书写的管理。
2、如有病情变化及时记录在病历上，以体现记录的专科性。
3、资深老师多指导新护士、转科护士专科的护理病历记录。
三．排班的缺陷：内分泌科室的特点就是三餐前为护理工作的高峰时段，尤其是早餐，大夜班的护士要完成大量的化验如：测血糖，协助患者采取尿标本，大便标本，注射餐前胰岛素，发口服药，给病人打饭等时间比较集中，病人多的话可能会超负荷工作，增加了护士的工作压力，容易引起差错的发生。我认为在床位比较慢，工作量比较大的情况护士长能够排个7—3班或者俩头班。
四．常见的护理缺陷：
1.注射缺陷：有漏注的情况发生，注射及换水不端治疗盘的习惯
2.护理观察的缺陷：观察病情不够细致，病情变化不及时，交接班不认真，护理观察项目有漏看漏做的。（我说的是我自己啊）
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护理缺陷原因分析：①工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神，不能严格遵循工作制度和操作规程办事，是导致护理缺陷发生的主观原因。②日班事务性的杂事多，护士分层次上岗未落实，是发生护理差错的客观原因。有资料显示，差错发生的主要时间还是白班。白班各种护理治疗集中，同时要对患者进行健康教育、还要接待、处理新患者等，容易造成工作上的疏忽，是造成差错的客观原因。③护理缺陷发生率与发生缺陷人员的护龄和职称密切相关。护龄和职称越低，差错发生率越高，这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。④与管理因素有关。管理缺乏力度，责任不清，奖罚不明，质量控制措施形同虚设流于形式。护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理。如：科室的经济收入和支出的管理、各类物资的管理、临时顶班、完成计划外工作等，严重影响了护士长的管理职能。
护理缺陷的防范：①强化安全意识，健全各项护理规章制度，增强法律意识教育。进行安全教育，强化安全意识，防患于未然，落实护理工作制度，经常性的学习医疗安全知识和有关法律、法规，建立健全规章制度并认真落实。如：查对制度，交接班制度，执行医嘱制度，差错事故分析讨论制度等。②提高护士业务水平，充分发挥高年资护士作用。因为高年资护士既有牢固的专业知识、熟练的操作技能和丰富的临床经验，又有高度的责任心和善于及时发现、处理问题的能力。高年资护士要为年轻护士把好关，做好传、帮、带、教，工作安排上要新老搭配，以老带新，以此防范护理缺陷出现。制定新护士培训计划，按计划对新护士进行培养，有明确的考核标准，分阶段定时考核，特别是在强化巩固“三基”培训的同时营造学习上进的氛围，鼓励护士参加各种与专业相关的学术活动，定期在病区举行专科知识培训，选送护士外出进修，提高护理人员的综合素质，形成业务水平稳定、思想素质过硬的护理队伍。③加强管理、履行管理职能。实行全面的质量控制充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施，尽力将缺陷消除在事前。建立护理缺陷分析讨论机制，每月无论有无缺陷，都要组织人员进行分析讨论，有则改之、无则加勉，以此防范缺陷。
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消毒供应室常见护理缺陷与防范对策
护理缺陷是指护士在护理工作中出现的不足、差错及事故。消毒供应室各项
工作质量的好坏直接影响医疗和护理的质量，甚至造成院内感染。为避免和减少护理缺陷的发生，现将医院消毒供应室常见的护理缺陷总结分析报告如下。
1 常见的护理缺陷表现形式
1.1 物品清洗不干净 有污渍、锈渍、血渍、水垢及残留物质。
1.2器械检查不认真 有缺损、对合不良，松动，功能欠佳，刀剪不锋利等。
1.3物品包装不齐 有错放、漏放现象，数目不准确。
1.4物品包装不规范 有超重、超大现象，包布无一用一洗，有破洞、补丁且潮湿。
1.5灭菌物品标识不清 位置不正确，字迹不清晰，颜色变化。
1.6没做好检查工作 有过期物品出现，发放物品时，无注意先入先出原则。
1.7没做好器械清点核对工作 出现器械丢失现象，交接班制度不完善。
1.8错送漏送现象。
1.9物品供应不及时、物品准备不充分。
2 护理缺陷的原因
2.1 责任心不强 由于缺乏责任心，工作不细致，没有按操作规程进行工作，导致清洗质量不合格。
2.2 检查、查对制度不落实 由于检查、查对不严格，敷衍了事，容易造成包内物品缺失或错误，甚至无法使用。
2.3 专业知识缺乏 业务不熟练新同志和新毕业的护士未经过系统专业培训，部分老同志由于学习困难较大，存在知识老化，从而使专业知识缺乏。
2.4 服务态度差 消毒供应室人员不能主动提供热情服务，语言简单、态度生硬，引起临床科室人员不满。
2.5环境、条件所限 对工作的重要性认识不足，仪器设备陈旧。
2.6各项工作制度不健全，管理松散，人心涣散。
3 护理缺陷的不良后果
3.1 影响临床工作 消毒供应室发放的物品大多数是直接用在病人的身上，
它的质量好坏也直接影响临床工作，轻者给病人带来痛苦，严重者延迟抢救时机，
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护理缺陷是指护士在护理工作中出现的不足、差错及事故。消毒供应室各项工作质量的好坏直接影响医院的质量，工作中一有疏忽，就直接延误治疗和引起院内交叉感染，为避免供应室护理缺陷的发生，回顾总结20xx年供应室护理缺陷，分析原因和采取的防范措施。1 护理缺陷情况1.1 缺陷一 腹腔穿刺包内缺穿刺针头，因医生先打开伤口（原来穿刺部位久治不愈），护士在往返供应室取穿刺包时，延误了穿刺和包扎时间。1.2 缺陷二 在下送消毒包时，将儿科急诊的消毒包，误送到儿科，使儿科急诊护士未及时执行治疗，延误了岗位工作。 1.3 缺陷三 口腔包内以直血管钳替代了弯血管钳。造成护士在治疗时碰痛患者的口腔。2 原因分析2.1 护士未按护理规程工作 由于供应室在配备治疗包器械时实行的是流水线，简化了核对环节，也就是说下一流程不管上一流程的工作质量，机械操作直至高压灭菌，打包签名者是排班表上的，治疗班不承担责任。2.2 工作马虎、不认真 供应室在为临床一线服务时，也曾动足脑筋，在工作量增加、人员不足情况下，还是实行了下送下收的工作。但个别人员对工作马虎，下送时未严格执行签收制度，造成了消毒包送错科室。 2.3 知识缺乏 根据人的生理特点，在做口腔护理时选择了以弯血管钳夹取棉球，供应室护士长期脱离临床，对临床护理知识已遗忘。因此在配备口腔用物时，只图方便，不考虑临床。2.4 责任心不强 供应室工作与临床不同，不直接与患者打交道，但供应室的工作质量直接影响临床的护理质量、医生的治疗和患者的康复。由于供应室个别护士没有端正的工作态度，把供应室看成是医院的“下只角”，自己只是护理队伍中的淘汰者，因此工作时马马虎虎，缺乏责任心。2.5 管理不到位 供应室是医院消毒隔离的重点科室。护理部三级质控对其的考核是严格的。但科室在管理上忽略了一个重要的工作，那就是抓落实，如何使流水线的配置工作无漏洞；如何让下送签签收工作落到实处；怎样避免工作中的失误等，这是管理者需要考虑的实际问题。由于我 们在工作中一味地追求完成工作的速度，而忽略了完成工作的效率，造成了供应室工作的缺陷。3 防范措施3.1 建立健全各项规章制度，完善考评规则 （1）建立查对制度，尤其是流水线操作时，规定打包者最后查对一次，并由两人签名确认。（2）建立科一级考评委员会，定期和不定期地抽查无菌包。查一罚十，以示威严。（3）建立安全讨论制。设安全员一名，定期对安全隐患进行讨论，将隐患消除在萌芽状态。3.2 加强业务学习，不断适应新形势的需要 充分发挥主管护师的作用。定期组织讲课，鼓励科室人员积极参加院内外业务讲座。使她们在不断学习中提高自身素质，很好地为临床第一线服务。3.3 加强管理力度，加强与临床科室的沟通 管理者要有计划地对所开展的工作进行考核。方法可以是面对面考核、发意见征询表（不能局限于护士长）及调查临床工作的实际效果。对于平时工作态度差、责任心不强的护士，应加强考核，必要时增加考核次数和扩大服务范围的考核。3.4 搞好与临床科室的关系 为了让临床护士有更多的时间专心为患者服务，供应室的工作模式变为主动上门，全面下收下送，把时间还给患者，这一举措是一大改革，这就需要科室与科室的配合与协调。在下收下送时相互核对，无误后双方签名。临床在物品管理方面应加强督促管理，医生取无菌物品时要告知护士，用完后交给护士处理，这样有利于管理。供应室每月要到临床听取意见，及时反馈并整改。对于好的建议要采纳，保持与临床科室的沟通，杜绝各种护理措施缺陷的发生。4 小结 供应室工作看似简单，但要真正做好，使临床科室无意见，不是一件易事g供应室通过总结20xx年护理缺陷并在教训中不断积累管理经验，大大提高了供应室的工作效率。供应室全体人员表示，不求尽善尽美，只求不断提高。只要大家齐心协力，供应室一定成为临床一线的坚强后盾。
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20xx年x月份护理质量检查缺陷分析及整改措施
本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：
一、病房管理：危重病人物品多而乱。
二、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。
三、技术操作：技术操作考核12人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。存在问题：病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。
四、消毒隔离：对4个班次进行检查考评，存在问题：紫外线灯管保洁处理后记录不全。
整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。基础护理：个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗；技术操作：操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中；消毒隔离：紫外线灯管保洁处理后6个灯管只记录了一个，原因是：记了一个时病人呼叫处理病人后忘记了，下班之前应将本班所有工作自查一遍；护理文书：问题明显减少，加强自查及下一班对上一般的检查；整体护理：加强康复知识的学习及指导。
中医科
20xx年x月x日
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