医疗事故鉴定申请书内容及范例

【导读】医疗事故发生后双方当事人协商解决争议，需进行医疗事故技术鉴定的怎么写医疗事故鉴定申请书呢?下面为您介绍相关内容，希望对您有所帮助。

　　一、申请书格式

　　1、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等)；

　　2、被申请人的基本情况；

　　3、申请事项；

　　4、事实和理由；

　　5、证据材料。

　　二、医疗鉴定的时间期限

　　1、负责组织技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

　　2、当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。

　　3、负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。

　　三、医疗事故的鉴定部门

　　1、卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

2、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

医疗事故鉴定申请书范例

医疗事故鉴定申请书：

　　申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

…… …… 余下全文

医疗事故鉴定陈述书

患 者：陈昊 男： 3岁

陈 述 人：陈超 患者陈昊父亲

医疗机构：来安县人民医院

本人代表陈昊申请医疗事故技术鉴定，并陈述意见，通过理性的方式维护自身的合法利益。现本人代表患儿作以下陈述。供各位专家采纳。

一 、基本事实经过

患者陈昊于20xx年7月13日中午不慎从床上掉下，当时反映右手疼痛。于当日下午2：30左右到达县人民医院骨科门诊治疗。经拍摄x光确认后，右手骨折，于下午3：30左右在骨科住院部接受石膏固定手术，因当时医院停电无法再做x光片，下午6点左右医院来电，亲属再次带患儿做x光拍摄。而当时周医生已下班，次日上午来到医院经周医生看完x光片后，要求患儿接受手术治疗，直至7月23日出院，其间患儿及家属苦不堪言。出院之后家人发现患儿手指伸不直、右肘关节以下、以小指和无名指为主感觉消失，用针刺患儿无感觉，并多次向院方医师反映，周医生总是要求家长耐心等待恢复。直至9月5日家长发现患儿患侧前臂及手掌间的肌肉萎缩、不能持物。急带患儿相继去了南京儿童医院、上海儿童医院、上海华山医院多家医院诊治，结合多次肌电图确诊尺神经和正中神经严重损伤。均表示失去最佳治疗时间，导致患肢残疾。

二、院方医务人员存在过错

1．患儿在石膏固定术后，根本就不需要进行手术治疗，而院方医务人员却要求手术治疗。南京、上海医院专家陈亮、方有生等看完石膏固定术x光片后均表示，石膏固定术很成功，根本不需要手术治疗，而院方医务人员不知出于何目的却做了手术治疗，导致患儿的伤残。

2．患儿在手术后，家长就发现患儿手指伸不直、右手的小手指没有感觉还冰凉的情况时，向院方医务人员作了反映，却没有引起院方医务人员的重视。错过了纠正错误和恢复治疗的最佳时机，直接导致伤残结果的出现。

3．手术直接导致正中神经、尺神经严重损伤、院方人员在手术过程中，违反技术规定和诊疗规范常规，过失导致患儿严重伤残结果。虽不是故意，但结果已造成医疗事故。

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怎么写医疗事故鉴定申请书

　　核心内容：怎么写医疗事故鉴定申请书呢？下面由法律快车小编为您介绍相关内容，希望对您有所帮助。

　　一、申请书格式

　　1、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等)；

　　2、被申请人的基本情况；

　　3、申请事项；

　　4、事实和理由；

　　5、证据材料。

　　二、医疗鉴定的时间期限

　　1、负责组织技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

　　2、当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。

　　3、负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。

　　三、医疗事故的鉴定部门

　　1、卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

　　2、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

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医疗事故鉴定中患者的陈述材料范文一例

患者吴旭成的汇报材料

尊敬的市医学会各位专家：

首先感谢你们在百忙之中抽出时间来为我们的医疗纠纷进行鉴定。下面将有关情况汇报如下，并诚恳地接受各位专家的询问。

一、患者一般情况及住院治疗经过。

20xx年10月29日下午6点30分，患者（吴旭成）不幸发生车祸造成左小腿骨折、畸型、头面部软组织损伤急呼120被拉到保定市医院，门诊以“闭合性颅脑损伤、头面部皮肤擦挫伤，左胫腓骨骨折收住院。晚8点进行头面部的伤口缝合、止血。在左腿膝下（胫骨结节处）有约1.5厘米的挫伤，是与汽车保险杠的确及点，距下方骨折端约10厘米。对这个小挫伤口进行了简单的“……清创缝合、无菌覆盖……”（见10月30日手术记录）。除此之外腿部无其它外伤。第二天上午11点即伤后的第17小时，医院为患者实施切开胫骨内固定复位手术，逐级扩髓4毫米后插入髓内钉。手术历经约2小时返回病房，开始了长达83天的住院治疗期。

11月30日（手术后的第30天）患者左小腿手术区发生红肿、皮温升高和疼痛。12月2日体温升高。医院做出“软组织损伤、修复期所致和局部感染”的诊断，后来又认为是“线孔感染”。采取对症治疗，局部换药、引流、抽脓、输青霉素等。12月6日引流一次、以后多次将流出的脓液扔掉。医院只注意到了偶有症状的减轻，认为这是好转的迹象，没有观察到骨髓炎发生并向纵深发展、反而热衷于无休止地做脑CT。一连做了6次脑CT结果正常还要继续做。在家属的强烈抗议下才停止。后来骨髓炎越来越重，流脓时带有坏死骨块流出。这种状况持续了一个月。由于医院大夫对出现的骨髓炎不认识，又没有细菌培养室，无法做出正确、及时的诊断，对患方多次请外院骨科专家会诊的要求不予采纳。也不向患者进行可以转其它医院治疗的告知。后来患方向外院骨科专家咨询并强烈要求下，医生才同意送省职工医学院附属医院做细菌培养，化验后诊断为“骨髓炎”证实医院以前给患者输过的青霉素为“耐药”的无效药物。诊断明确后仍不能采取拆除髓内钉的有效措施，继续保守治疗20天。1月19日已是大年三十。鉴于医院不会治疗骨髓炎只是告诉患者作好截肢的准备，患者们强烈要求转院。在过完春节后的正月初六，到石家庄省三院住院治疗，第二天即重新手术取出“髓内钉”，转为外固定手术，在取出小腿锁钉时，“发现数根锁钉粘满脓性分泌物，骨髓腔有脓液流出，”。省三院改变固定方式骨髓炎得到控制。由于骨髓炎持续时间较长，造成骨折端坏死，骨不连接，使简单的手术复杂化。给患者造成了巨大的痛苦和经济损失。

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医疗事故技术鉴定申请书范文

一、医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

×××卫生局

申请人：×××

××年××月××日

附：证据材料____。

二、要提交的材料

当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料： 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;

(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;

(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;

(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

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医疗纠纷鉴定中医疗机构陈述材料范文一例

×××医院的陈述材料

尊敬的市医学会各位专家：

现将我院对杜水共的诊治经过和家属与我院医疗纠纷争讼的情况汇报如下：并诚恳地接受各位专家的询问。

一、患者一般情况及诊治经过。

患者杜水共，男性，45岁（20xx年）保定市**厂干部，主因间断食欲不振，乏力半年，加重伴肝区疼痛7天于2002-12-17日9：00入院。

入院前半年无明显诱因出现食欲不振，乏力,当地查HbsAg+﹑肝功异常，口服药治疗1个月，症状缓解停药，之后未再复查，7天前因饮酒后出现食欲不振，乏力，伴肝区疼痛，HbsAg+,抗-HBc+,HbeAg+(大三阳)，ALT69u/L，AST102u/L，A/G:40.9/31.5=1.30 ， HBV-DNA(PCR)4×105cp/ml ， 血沉3mm/h ； 血常规 RBC5.59×1012/L ﹑ Hb 190g/L ﹑ WBC 6.7×109/L ﹑ PTC109×109/L; 尿 PH

4.5 余皆阴性;粪常规正常;B超：肝左叶前后径56.6mm，肝右叶斜径120mm,肝肋下未探及，肝包膜光滑，肝实质回声增粗增强欠均匀，管状结构欠清，门脉105mm.肝内胆管不扩张，胆囊64×39mm，囊壁粗糙，厚35.7mm，脾肋下未及，回声均匀，Z脾门脾静脉不宽，入肝血流，平均流速17mm/s，双肾包膜光滑，肾皮质均匀﹑肾盂肾盏排列整齐，未探及占位性病变，结论 1.肝回声及囊壁改变符合慢性肝损害。

2.双肾无异常改变。心电图示窦性心率72次/分，正常心电图，以“病毒性肝炎，乙型 慢性”收入院。

自发病以来，大便为正常，黄色软便，无呕血、黑便及陶土样便，无鼻衄及牙龈出血，无皮肤瘙痒、关节疼痛及皮疹，无腹泻双下肢浮肿及体重明显下降。

既往体健，无结核、肝炎等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史，病前半年内无特殊注射及输血史，无乙肝疫苗接种史。

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医疗事故鉴定申请书格式

　　申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　此致

　　甘肃××县(区)卫生局

　　申请人：×××

　　××年××月××日

　　附：证据材料____。

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