农村环境卫生与环保传播问卷调查

朋友，为了让大学生较好地了解社会实际，并联系自己的学习，为人民群众做一点力所能及的事情，因此我们利用节假日开展农村环境及环保意识宣传的调查，非常感谢您对我们的热情支持！

本问卷调查旨在了解我国西部地区农村的环境卫生现状和有关环保知识普及传播的基本情况，统计分析与环境相关的数据，为相关机构制定环保政策，促进农村地区环境卫生事业的发展提供一点真实的信息。

一、基本信息（请在相应选项上画钩）

籍 贯____________________________

家庭人数____________________________

教 育 程 度 A、小学 B、初中 C、高中（或大中专） D、大学

及以上 E、其它

个人收入状况 A、2000元以下/年 B、2000——6000元/年 C、6000——10000元/年

D、10000——15000元/年 E、15000----20000元/年以上 F、20000以上

主要从事行业 A、农业 B、养殖畜牧业 C、个体经营户

D、外出工作者 E、其他

二、当地环境状况（请在相应选项上画钩）

1、您认为当地的水质是否受到污染？

A、没受到污染

B、受到污染（ a、恶臭发黑，没有鱼虾 b、轻微臭黑，少量鱼虾

c、浑浊不能饮用，有一些鱼虾 d、轻微浑浊，不能饮用，有许多鱼虾）

2、您认为当地的空气是否受到污染？

A、没受到污染

B、受到污染 （a、能见度低，空气粉尘多 b、能见度一般，粉尘量一般

c、较为清晰，少量粉尘）

3、当地是否有垃圾处理的专门站点或机构？

A、有

B、没有（处理方法：a、自家集中焚烧 b、集体焚烧或者掩埋 c集中堆放 d环卫部门处理 e废物再循环利用 f、不做处理）

…… …… 余下全文

北邮教室卫生情况调查问卷

亲爱的同学：

你好！感谢你阅读这份调查问卷。此次调查是为了了解我校教学楼卫生情况，并针对情况采取相应措施，为同学们营造一个良好的学习环境。答案无关对错，只作参考，不作其他用途，敬请放心！填写此问卷大约需花费你5分钟时间，希望你抽出宝贵时间，如实填写。十分感谢你的支持和合作，谢谢！

1．您所在的年级

A.大一 B.大二 C.大三 D.大四 E.研究生

2. 您的性别

A.男 B.女

3. 您对现在教室的卫生状况满意吗？

A．满意 B. 不满意 C. 无所谓

4. 您认为教室卫生对你来说重要吗？

A． 重要 B.不重要 C.无所谓

5. 您对教室卫生的评价是

A．很好 B.一般 C.较差 D.很差

6. 在下面选项中，您认为哪个教学楼内的教室卫生状况最让您不满意

A.教一楼 B.教二楼 C.教三楼 D.教四楼 E.主楼

7. 您认为同学乱扔垃圾的原因是

A．习惯 B.顺手方便 C.走时忘记扔掉 D.认为有清洁工，无所谓

8. 您认为造成教室垃圾很多不卫生的原因是

A．清扫力度不够 B.乱发传单 C.乱扔垃圾 D.垃圾桶数量少

9. 您认为可以采取哪些措施让教室变得清洁

A．加大清扫力度 B.加大对传单发放的管理 C.宣传教育学生 D.增加垃圾桶数量 E. 其他_______________

10. 您认为维持教室卫生主要是谁的责任

A．学生 B.校方 C.清洁人员

11. 你自己会将垃圾随手丢在教室的桌板内或地上吗

A.经常会这样做 B.偶尔忘记带走C.绝对不会

12．当你看到其他同学将垃圾放在教室，你会怎么办

A.自己也放 B.视而不见 C.提醒他带走 D.自己将其带走

13.您看到的教室哪个区域垃圾最多

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社区卫生服务调查问卷

您好：

营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。

一、调查对象基本情况

1. 您的年龄：20岁-40岁（ ） 41岁-60岁（ ） 61岁-80岁（ ） 80岁以上（ ）

2. 文化程度： 初中（ ） 高中（ ） 大专（ ） 大学本科（ ）硕士及以上（ ）

3. 您月收入：1000元以下（ ） 1001-3000（ ） 3001-5000（ ）5001-10000（ ）

10001以上（ ）

4. 您目前身体状况： 很好（ ）一般（ ） 体弱（ ）差（ ）

二. 新医改政策了解程度 知道√ 不知道×

5、 营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售？

6、 营中社区卫生服务中心实行单病种限价

7、 营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销

8、 营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务

9 、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民

三、医疗卫生保健需求

10、 你和你的家人如生病，一般首先想去的是:

A.营中社区卫生中心 B.王营社区卫生服务中心

C.卫生服务站或诊所 D 区医院 E市一院

11、 营中社区卫生服务中心有哪些科室：内科（ ） 外科（ ） 口腔科（ ） 中医科（ ） 五官科（ ） 中医理疗（ ） 化验室（ ） B超室（ ） 放射科（ ） 康复科（ ） 计划免疫接种大厅（ ） 妇保科（ ） 儿保科（ ） 慢病科（ ）

12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是： 非常满意（ ）基本满意（ ） 不满意（ ） 非常不满意（ ）

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您好，我们是西安科技大学管理学院的调查小组，我们正在做有关多功能的调查。可能会占用您几分钟的宝贵时间来问您一些相关问题。谢谢您的协助与支持。

1.您的年龄段（ ） A 16岁 B16-25岁 C 25-35岁 D 36岁以上

2.您现在的身份是（ ） A 学生 B 办公室一族 C 自由工作者

3.您经常使用电脑吗（ ） A 是 B否

4.您一般在什么情况下回去清洁电脑的灰尘（ ）

A基本上都是定期的

B偶尔想起来就清洁一次

C只有影响到电脑的正常运行的情况下采取清洁

5.条件允许的情况下，你会选哪种清洁机箱的方式？（ ）

A去电脑售后维修部 B自己动手清洁 C找人上门维修

6.你觉得什么样的价格势能接受的机箱清洁工具（ ）

A 50元以内 B 50-100元 C 100元以上

7.在悬在工具的同时，你对材质有什么样的偏好？（ ）

A 金属质感 B 橡胶塑料 C天然木质 D合成材料

8.同类产品，你对材质有什么需求?（ ）

A 鲜艳明亮 B 透明纯色 C可爱卡通 D金属冷色

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关于寝室卫生调查问卷

同学：

您好，为了分析引起寝室卫生脏乱的主要原因，我们特进行此次调查，希望在您的协助下完成这项工作。您的回答对调查信息的完整性非常重要，该问卷务请照你的实际情况回答，请在符合你的情况项目旁的空白处填上选项的答案。谢谢！

1、您的性别？

A、男 B、女

2、您的年级？

A、大一 B、大二 C、大三

3、您认为自我保洁行为如何？

A、较弱 B、一般 C、很好

4、在卫生方面，您认为室长对室员的影响如何？

A、无 B、一般 C、很大

5、您认为寝室和谐对寝室卫生的影响程度如何？

A、无 B、一般 C、很大

6、对于每周寝室卫生检查您的看法是

A、无所谓 B、一般 C、很重视

7、促使您主动打扫寝室卫生的动机是

A、看心情 B、应付检查 C、寝规规定 D、自我意识

8、在卫生方面，您认为室员之间相互影响的程度如何？

A、无影响 B、影响较强 C、影响很大

9、您的寝室每周打扫卫生的频率是

A、1次 B、2—3次 C、更多

10、您认为影响寝室卫生脏乱的主要原因是_____________________________________

11、针对寝室卫生，您有何建议_______________________________________________

（二）访谈提纲

1、对寝室管理员得访谈问题

（1）您觉得我们校区寝室卫生情况怎样？谈谈您个人的一些看法？

（2）学校就寝室闻声的考评标准？具体要求？

2、随机对同学的访谈问题

（1）谈谈你们寝室卫生情况从大一到现在的变化及其变化原因？

（2）谈谈你对学校的考评制度的看法？

（3）学校每周的考评结果与自己的主观评定是否有出入？若有，你觉得造成有出入的主要原因有哪些？

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XX市卫生医疗服务状况调查问卷

为了了解人民群众的医疗卫生状况，特展开此次调查。本调查不用填写姓名，答案也没有正确错误之分，请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾，以便真实反映本地区的医疗卫生状况。谢谢您的合作！

一、基本情况

1.你的性别：A男 B女

2.你的年龄：A 10-20 B 20-30 C 30-40 D 40以上

3.你的文化程度：A初中或小学 B高中或中专 C专科 D本科或本科以上

4.你家住在哪里： A村里 B（ ）镇上 C 市区 D其他

二、医疗卫生状况.

1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何？

A基本不去 B偶尔 C经常

2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少元

A500以下 B500-1000 C1000-5000 D5000以上

3.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何： A高于收入的增长 B两者差不多 C低于收入的增长

4.你觉得当地饮食是否安全：

A安全 B较安全 C一般 D不安全

5.你对日常疾病防预知识了解程度如何：

A多 B较多 C一般 D很少

6.你是否经常有意识地去了解相关医疗知识：

A有 B没有

7.你经常是通过哪些途径了解到相关医疗卫生保健知识的？

A亲戚 B从别人那里听说 C书上 D网上 E相关的宣传资料 F其他

8.在当地医院办理看病手续是否繁琐？

A繁琐 B一般 C简单

9.你对当地医院收费状况是否满意？

A满意 B较满意 C一般 D不满意

10.你对医护人员的诊疗服务是否满意？

A满意 B较满意 C一般 D不满意

11.医务人员的服务态度如何？

A很好 B较好 C一般 D不太好 E很不好

12.对医院收费项目标准是否知晓？

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创卫路上 你我同行

XXXXXX

员工卫生知识达标情况调查问卷

一、判断题

1、创卫是创建国家卫生城市的简称，创卫既能加强城市管理，加快城市环卫基础设施建设，又能改善人居环境，提高居民卫生文明素质。 （ ）

2、健康教育是通过有计划、有组织、有系统的教育活动，使人们自愿地采取有利于健康的行为，消除或降低危险因素，降低发病率、伤残率和死亡率，提高生活质量。 （ ）

3、健康就是指身体不生病。 （ ）

4、吸烟不仅对吸烟者本人造成伤害，还会对被吸烟者造成伤害，害人害己。

（ ）

5、创造一个干净整洁的办公环境只是保洁人员的事，跟我们无关。（ ）

二、选择题

1、下面有关健康的说法正确的是：（ ）

A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力

B、能吃能喝就是健康

C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康

D、以上都不对

2、健康的四大基石是（ ）

A、丰富营养、多运动、限烟、限酒、心里平衡

B、合理营养、适量运动、戒烟限酒，心里平衡

C、营养适量、合理运动、戒烟限酒、心理平衡

3、预防某些传染病（如：麻疹、乙肝等）最有效、最经济的措施是：（ ）

A、加强营养 B、锻炼身体

C、接种疫苗 D、注意个人卫生

创卫路上 你我同行

4、怎样预防营养缺乏症？（ ）

A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯

C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是

5、牙刷是口腔保健的重要工具之一。请问：使用多长时间应更换牙刷？（ ）

A、3个月 B、6个月 C、用坏后更换

…… …… 余下全文