中医内科住院病历范文
姓名:陈祖华                性别:男              病案号:121109
年龄:56岁                  婚况：已婚           职业：务农
出生地：武汉              民族：汉             国籍：中国
家庭住址：黄陂区前川街++村++号                      邮政编码：430300
入院时间:20##年04月12日10时07分
病史采集时间：20##年04月12日10时20分
病史陈述者：患者本人                             可靠程度：可靠
发病节气：清明

…… …… 余下全文

你的考试好帮手，记住我们的网址：.快乐阅读网

病历范例

内科住院病历

姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321

年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人

出生地：北京 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700

入院时间:19xx年3月21日15时30分

病史采集时间：19xx年3月21日16时

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

发病节气：春分后1天

问诊:

主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：19xx年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38?℃，??WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；19xx年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

你的考试好帮手，记住我们的网址：.快乐阅读网

你的考试好帮手，记住我们的网址：.快乐阅读网

婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

…… …… 余下全文

住院病历

姓名：何×× 出生地：高县

性别：男 常住地址：庆符

年龄：59 单位：无

民族：汉 入院时间：20xx年3月25号

婚况：已 病史采集时间：20xx年3月25号

职业：务农 病史陈述者：患者

身份证号：未带 联系电话：无

发病节气：清明前 可靠程度：基本可靠

主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月

现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱

无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：

左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，

于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，

不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。

既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。

婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。

过敏史：无

家族史：否认家族遗传病史

体格检查：

T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。

…… …… 余下全文

姓名：张东东 性别：男 年龄：12岁 民族：汉 生人地：山东、东营 婚况： 未婚 职业：学生 单位：测验测验中学 邮政编码：257000 常住地点：安兴南区38---3---302

病史陈述者：患儿及母亲 可靠程度：可靠

发病骨气：初冬 主诉：发热、咳嗽1天

现病史：患儿1天前无明显诱因下开始涌现发热，咽痛，咳嗽，有痰，鼻塞。于来日诰日初次来我院给不住院病人看病的求治，按照给不住院病人看病的开端查抄，疑诊感冒、上感、肺炎收进入医院。进入医院时见：患儿精力疲乏，发热，咳嗽，有痰，轻度气促，呕吐胃内部天性意思物一次，耳痛，重听，无耳鸣，大、小便基本平凡。 既往史：既往健康，否定水痘，麻疹，麻疹，结核，肝炎等盛行症史。

个人史：母孕期健康，足月安产，第一胎，生人时身体的分量、身高55cm。生人时无窒息、缺氧史，无病感性黄疸，同化喂养，定时增多辅食，生长发育平凡，智力平凡，定时进行防止接种。

过敏史：自诉有磺胺药物类过内科照顾护士病历范文敏史，否定其余食品及药物过敏史。家族史：父母健康。无家族遗传病史。

体格查抄：T：38.5℃P：88次/分R：22次/分bp：108/70mmhg

症状体征：神态清晰，精力疲乏，脸色平凡。平凡面庞，排场偏白。发育平凡，养分平凡，体型偏瘦。体位平凡，姿势做作，步态平凡。

音响：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等非常音响。 气味：无尤其气味。

舌象：舌红，苔白。

肤质粘膜：肤质粘膜无黄染，纹理、弹性等均平凡，肤质稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物、蜘蛛痣、色素岑寂等，无肤质划痕征

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，概况光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头脸部：头颅：头颅平凡无平凡、肿物、压痛，头发疏密、排场、分布均平凡，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球平凡，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

…… …… 余下全文

李某，女，45岁，纺织厂工人。

平素胃痛时作，每因烦恼郁怒疼痛加重。近日与单位同事发生口角后，胃痛持续不解前来就诊。

主诉：胃脘近心窝处疼痛，2天。查体：胃脘胀痛，痛连两胁，苔多薄白，脉弦。问诊得知该患者胃脘不适与饮食关系不密切。得嗳气、矢气后痛舒，喜长叹息，大便不畅，影像学检查可见胃及十二指肠内有散在溃疡面，其它检查未见异常。

要求回答：

1. 中医诊断（1分），属何证型（1分）

2. 主要护理诊断（1分）

3. 主要的护理措施（５分）

4. 简要说明该患的发病病因及发病特点?（2分）

王某，男，40岁。

主诉：周身黄染1周余。起病时表现为发热口渴，周身乏力，纳差，继而周身迅速发黄，黄色鲜明，同时伴有便秘，小便黄赤，口干苦，恶心呕吐，舌红苔黄腻，脉弦数。其肝功能化验胆红素、黄疸指数、谷丙转氨酶等值均升高。 请回答：

1．中医诊断（1分），属何证型（1分）

2．请写出至少3个主要护理诊断（3分）

3．护理措施（包括病情观察、起居护理、饮食护理）（3分）

黄疸病例

刘某，男，55岁，公司职员。

患者平素多有眩晕症状，进一年来呈加重趋势，洗脸剃胡须时曾多次剃刀落地。今早于上班途中突然发生口眼歪斜，半身不遂，偏身麻木，舌强言謇，遂来就诊。

病情观察可见该患面红目赤，舌质红，苔薄黄，问诊得知该患时常口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，切脉可见脉弦有力。

要求回答：

1. 中医诊断（0.5分），属何证型（0.5分）

2. 主要护理诊断（2分）

3. 主要的护理措施（6分）

…… …… 余下全文

范例一

主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）

治则：疏风散寒化湿止咳

方：杏苏散加减

药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10

大火3碗水煎15分钟  分3次温服

范例二

姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁　　　

1991-1-3　上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
　　体检　神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验　血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：

1.测血压、脉搏1/4h　

2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：

① 云南白药0.5  qid      白芨粉6g   bid

② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入

安络血注射液10mg肌注，bid

4.待床入院

…… …… 余下全文

范例一

主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）

治则：疏风散寒化湿止咳

方：杏苏散加减

药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10

大火3碗水煎15分钟  分3次温服

小海镇卫生院中医门诊病历

姓名 余华尔   性别 男   年龄 48岁　　

住址  小海镇小张关村　  就诊时间   20##-8-31　

上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约30分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

体检　神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白

检验　血红蛋白80g/L，粪隐血试验++。

辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：

1.测血压、脉搏1/4h　

2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：

① 云南白药0.5  qid   

 ② 3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml 静脉滴入，立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入

…… …… 余下全文