中医院护士交班记录书写要求
一、一般要求
(一)用蓝黑钢笔书写,格式统一,眉栏各项填写齐全、不空项,字迹清楚、内容真实、签全名。
(二)入院时间与体温单时间一致,填写主要诊断。
二、书写顺序书写顺序书写顺序书写顺序及内容及内容及内容及内容
(一)出院、转出患者,应顶格书写出院诊断、疾病的转归和出院时间。
(二)死亡患者应及时书写抢救记录(病情变化、抢救措施和经过、死亡时间),顶格书写。
(三)入院、转入患者 第一列书写内容:第一行床号、姓名,第二行中医诊断,第三行西医诊断,第四行用红钢笔或红中性红笔书写“新”或“转入”。 第二列书写内容:第一行顶格生命体征,第二行空两格,书写性别、年龄、病因、病史和主诉、入院方式,现患者病情、神志、症状与体征、心理状况、二便、舌苔、脉象,主要治疗、护理(包括护理级别、饮食、护理措施)、及实施后的效果评价、与疾病有关的重要告知和宣教内容、需要下班继续观察和完成的工作,最后记录出入量(遵医嘱)。
(四)危重患者顶格书写“详见重症护理记录”。
(五)一级护理患者应顶格书写“详见护理记录单”和停止一级护理的具体时间。
(六)手术患者 格式同新入院患者,第四行红笔书写“术”。 术前患者术前一日应记录生命体征、手术时间、麻醉方式、手术名称;术前准备、常规或特殊的健康宣教和患者心理反应,以及需下班继续完成的工作。 手术患者重点记录术后生命体征、返回病室时间、麻醉方式、手术名称、意识状态、卧位、伤口及引流情况、饮食、二便、特殊治疗、护理及下班继续完成的工作。
(七)格式同新入院患者,书写特殊检查的患者,要记录检查名称、检查前准备、检查后护理和观察;特殊治疗应记录患者治疗实施的前、中、后情况和下班继续完成的工作。
(八)需要记录引流量患者,一级护理患者应在护理记录单中体现;
二、三级护理患者应在护理交班记录中体现。
…… …… 余下全文