调 解 协 议
甲方：xxxxxx有限公司
乙方：xxxxxxx有限公司
甲乙双方经友好协商，就甲方与乙方xxxxx纠纷一案，双方自愿达成如下协议：
甲乙双方因万xxxxxxx申请仲裁一案，由乙方支付给甲方x元，双方即达成和解了结此案。案件仲裁费由甲方承担x元，由乙方承担x元。支付方式：
一、乙方应于xx年x月x日前向甲方提交xxxx材料。甲方应于xx年x月x日前就乙方提供的材料按相关法律法规完善手续，乙方在甲方完善手续后立即支付给甲方x元。
如乙方未按时提供相关x材料给甲方，则乙方应于xx年x月x日前支付给甲方x元。
二、甲方同意随时按相关法律法规的规定为乙方完善应由甲方负责的xx手续。
三、乙方于xx年x月x日前向甲方一次性支付剩余的x元；
三、仲裁庭以甲方为申请人、乙方为被申请人根据本协议内容制作调解书，调解书不写明仲裁事实和 1
理由；
四、本调解协议一式叁份，甲乙双方各执一份，重庆仲裁委员会存档一份，由甲乙双方签字后生效。
甲方：
委托代理人：
乙方： 委托代理人： 2
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劳动仲裁和解协议书
劳动仲裁和解协议书
申请人：xx，男，汉族，19xx年6月7日出生，住xx省xx县xx镇xx村xx号，系死者xx之子。
被申请人：xx公司。
法定代表人：xx，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认xx与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属xx与被申请人存在劳动关系；
二、申请人与被申请人认为xx于20xx年7月3日在xx省xx市xx路xx镇xx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证xx其他亲属同意该协议书，否则由xx承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xx市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人： 被申请人
年 月 日 年 月 日
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置换劳动仲裁调解书申请
XX劳动争议仲裁委员会：
XXX与XX有限公司就双方劳动争议事项平等协商后，双方自愿主持下达成和解协议书，现提请将和解协议书置换为仲裁调解书。
附：和解协议书
申请人：
年 月 日
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×××仲裁委员会
仲裁调解书
（ 文 号 ）
申请人：……（写明姓名或名称、性别、出生年月、住所地等基本情况）
被申请人：……（写明姓名或名称、住所地等基本情况）
第三人：……（写明姓名或名称、性别、住所地等基本情况）
（当事人及其他仲裁参加人的列项和基本情况的写法，与裁决书的样式相同）
申请人×××与被申请人×××……（写明主要案由）劳动争议案，本案依法受理，及时组成仲裁庭，并进行了公开开庭审理（未开庭可不写）。
……（简述申请人的仲裁请求及被申请人的答辩理由）
经审理查明：……（写明仲裁委认定的主要事实）（未开庭可不写）
本案在审理过程中，经本委主持调解，双方当事人自愿达成以下协议： ……（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）。
上述协议，不违反法律法规规定，本委予以确认。
本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力，双方当事人必须履行。一方不履行，另一方可申请人民法院强制执行。
首席仲裁员：×××(签名)
仲 裁 员：×××(签名)
仲 裁 员：×××(签名)
××××年××月××日
（仲裁委印）
本件与原件核对无异
书 记 员：×××
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劳动仲裁调解书范本
劳仲案字[ ]第 号
申诉人：____________________________
委托代理人：________________________
被诉人：____________________________
委托代理人：________________________
申诉事由及请求的情况：
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 调解达成协议的内容：
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
申诉人：________________
被诉人：________________
仲裁员：________________
______劳动争议仲裁委员会
______年______月______日
北京市XX区人民法院
民事调解书
(2009)X民初字第XXXX号
原告：向某某，男， 19XX年X月XX日出生，汉族，个体工商户，住XX区XXXXX小镇X号楼X单元XX室。
委托代理人：XXX，北京XX律师事务所律师。
被告：刘某某，女，19XX年X月XX日出生，汉族，北京XXXX饮管理有限公司职员，住XX区XX庄XX号院宿舍。
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×××劳动人事争议仲裁委员会
仲裁调解书
×××劳人仲案字（2011）第028号
申 请 人：×××，男，23岁，汉族，住×××县×××乡×××村×××组。
委托代理人：×××，男，×××律师事务所律师。 被申请人：×××工程有限公司。
法定代表人：×××，男，系该公司经理。
委托代理人：×××，男，×××律师事务所律师。
上列双方当事人因工伤待遇引起劳动争议一案，申诉人于20xx年12月16日向×××劳动人事争议仲裁委员会提出书面申请，本会根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二条第（四）项的规定，依法予以受理，并组成独任庭对案件进行审理。
申请人诉称：20xx年10月25日11时20分左右，申请人在被申请人承建的位于×××市的×××高速公路×××隧道安装线槽底板施工中，不慎从5.3米高的活动架子上与架子一起倒向路面受伤，经×××医院诊断为1椎体压缩性骨折。×××市人力资源和社会保障局于20xx年1月24日作出×××工决字
[2011]002号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。20xx年10月24日经×××劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。因双方就因工伤残相关待遇协商无果，现依法申请仲裁，要求终止与被 1
申请人的劳动关系，以裁决或判决生效之日为终止劳动关系之日，并要求被申请人支付下列劳动、工伤待遇：
1、住院伙食补助费 ：273天×30天/天×70%=5733元；
2、住院期间护理费：273天×100元/天=27300元；
3、工资福利待遇：14个月×（31458元/年÷12个月/年）×60%=22020.60元；
4、伤残补助金：11个月×（31458元/年÷12个月/年×60%=17301.90元；
5、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金：18个月×（31458元/年÷12个月/年）=47187元；
6、去×××检查费、交通食宿费、鉴定费：3000元；
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XX仲裁委员会
仲裁调解书
X仲案字[ ]第 号
申诉人：____________________________
委托代理人：________________________
被诉人：____________________________
委托代理人：________________________
申诉事由及请求的情况：
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
调解达成协议的内容：
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
申诉人：________________
被诉人：________________
仲裁员：________________
______仲裁委员会
______年______月______日
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劳动争议调解协议书
( )字第 号
申请调解方：名称(姓名)______： 性别：______
职务(岗位)：______
法定代表人：______
委托代理人：______
申请调解对方：名称(姓名)：______ 性别：______
职务(岗位)：______
法定代表人：______ 委托代理人：______
上列双方因______引起争议，申请人于____年____月____日向本调解委员会提出调解请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
1?________________;
2?________________;
3?________________。
申请调解方：(签名盖章)
申请调解对方：(签名盖章)
调解委员会负责人：(签名盖章)
劳动争议调解委员会：(公章)
____年____月____日
文书要点
劳动争议调解协议书是劳动争议的双方当事人在企业劳动争议调解委员会的主持下，就解决争议的有关事项，达成了一致意见，并经双方签名、盖章后形成的法律文书。
特别提示
制作劳动争议调解协议书应当注意的问题是：
(1)调解是在企业劳动争议调解委员会的主持下进行的，因此，该法律文书的主体是争议的双方当事人和企业劳动争议调解委员会，调解书上必须有三方的签名盖章确认后方为有效。
(2)在企业劳动争议调解委员会的组成上，应当由职工代表、企业代表、企业工会代表组成。职工代表由职工代表大会选举产生，企业代表由厂长、经理指定，企业工会代表由企业工会委员会指定。调解委员会组成人员的具体人数由职工代表大会提出并与厂长、经理协商确定，企业代表的人数不得超过委员会人数的三分之一。调解委员会主任由企业工会代表担任。
(3)根据有关规定，当事人如果要将纠纷提交企业调解委员会调解的，应当在知道或者应当知道其权利被侵犯之日起30日内提出申请。
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