护理缺陷分析讨论会记录
时间：2015-5-31 主持人：张志红
参加人：
分析讨论：
1、护士的差错主要是因为不严于职守、责任心不强，综合素质不高。
2、未严格执行护理规章制度，床头交班流于形式。
3、告知义务、宣教不到位。
改进措施：
1、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒的发生降低护理风险。
3、严格遵守交接班制度。
4、加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患。
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护理文书记录中存在缺陷及对策
摘要 护理文书记录中经常存在不及时，不准确、不使用医学术语，重复累赘，不按“问题—措施—效果”进行连贯记录，有些记录内容甚至与医生记录相悖，非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名；这些都是导致医疗护理纠纷的导火索。本文针对以上问题进行分析、整改，提高了护理文件的书写质量和护理人员的法律意识。
关键词 护理记录 缺陷 对策
《医疗事故处理条例》的颁布，确立了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件为护患双方提高法律保护及举证依据。护理文件书写得到了进一步的规范，但在工作中，护理文件书写存在诸多不足之处。现对我院20xx年x月—20xx年x月终末病历500份护理记录，根据青海省卫生厅《青海省病历书写规范》中护理文件的书写标准及我院护理病历考核标准进行分析，其查出护理记录缺陷350处，现将护理记录中的缺陷及对策总结如下：
1 存在缺陷
1.1 护理记录不真实，不准确 由于缺乏医护沟通导致医护记录不一致，护理记录中患者主诉与医生记录主诉不符，如医生记录病程为7天，而护士记录为3天。如一患者入院时皮肤有破损，医生记录上有记录破损的部位及范围，而且护士入院情况记录中皮肤完整。如果出现问题患者复印病历造[1]
成纠纷发生。个别护士缺乏责任心，出现页码错误或缺页，有份病历有1页护理记录单缺失。部分病历出院记录及复诊时间未记录。有一带尿管出院的患者，无出院指导及复诊时间，护士已向患者讲明注意事项及拔管时间，但如果在家处理不当而出现问题，因无记录造成举证不力。
1.2 护理记录重点不突出 护理记录千篇一律，如神志清，精神差等，不能从护理记录中体现疾病护理的特点，重点护理内容不突出，对病情变化的记录过程不详细，如意识、瞳孔、患者的排气排便及伤口渗血、引流管引流量、性质及通畅情况，对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用缺乏记录。
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左权县康复医院
护理缺陷报告、讨论分析和管理制度
1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。
2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。
3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。
4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。
5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。
6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。
7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。
8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。
9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施。
10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致
的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。
12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。
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护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
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护理缺陷登记报告制度
1.各科室应建立差错、事故登记本。
2.发生差错、事故后，要求患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低的程度。
3.当事人要立即向护士长汇报，护士长逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并按规定填写《护理不良事件报告表》。
4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5.差错、事故发生后，科室要组织护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据差错的情节及对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理意见。
6.发生差错、事故的单位或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。
7.护理部定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。
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病区月份护理缺陷记录
责任人： 发现人： 发现时间： 定性： 经过：
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经过：
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