病历示范病案书写规范产科病历

第二十九节 产科病历

一、产科病历书写要求

产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：

（一）病史

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量 髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断 按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

…… …… 余下全文

初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位

　　2.妊娠高血压疾病,产前子癎

　　3.慢性高血压合并产前子癎

　　4.双测视网膜脱落

　　医生签名

　　病 程 日 志

　　2004.12.19 3Am

　　患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于20##年12月19日2时急诊入院.

　　一,病例特点:

　　1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.

　　2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.

　　3,否认高血压史及抽搐史.

　　4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测

　　6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.

　　血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型

　　二,诊断与鉴别诊断:

　　1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经20##年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为20##年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.

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产科病历书写规范制度

一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用准确的中文和医学术语。

二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。

四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。出院记录、死亡记 1

录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。

沙塘镇中心卫生院

2

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附件一 规范产科病历的书写格式和内容

规范产科病历的书写格式和内容（《山东省病历书写基本规范2010》第7-8页）：

1、对经阴道分娩者：需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。

2、对于行剖宫产者

a) 若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。

b) 对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。 上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。

c) 入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按a) 、b)二种形式之一书写。

3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。

剖宫产术，除外以下情况，均要求书写术前讨论：

1、社会因素 无其他疾病或并发症者；

2、指征明确 无其他疾病或并发症者，如：

a) 头盆不称 骨盆明显狭窄或异常；

b) 软产道异常 较严重的阴道瘢痕狭窄，阴道纵隔；

c) 胎儿异常 持续性颏横（后）位、高直后位、肩先露、前不均倾位、横位（产程停滞）、双胎（第一胎为肩先露、臀先露，联体双胎孕周＞26周）及巨大胎儿（体重≥4250g）、臀位（体重大于3500g、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫及有其他并发症和合并症）、。

剖宫产的指征：（《中华妇产科学》第2版，曹泽毅主编，第983页）

一、 难产

1、头盆不称 骨盆明显狭窄或异常，足月妊娠时行选择性剖宫产，指征明确，容易做出决定，但这种情况目前较少，多见的是相对性头盆不称。

2、软产道异常 较严重的阴道瘢痕狭窄，会阴切开估计足月胎儿不能通过者，阴道纵隔阻碍胎先露通过者行剖宫产为好。

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产科病历

一、产科病历书写要求

产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：

（一）病史

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量 髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断 按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

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海口市妇幼保健院 海口市妇女儿童医院

入 院 记 录

（第 次入院）

姓名： 科别：妇科 床号： 住院号：

姓 名： ××× 职 业：

性 别： 工作单位：

年 龄： ×岁 住 址：

婚 姻： ×婚 供 史 者：

出生地： ×× 入院时间：

民 族： ×族 记录时间：

主 诉：停经9月余，宫要求手术。 ×××（与患者关系） ××××年×月×日 ×时×分 ××××年×月×日 ×时×分

3-7天现病史：患者平时月经规律 28-30 ，LMP（ ）EDC（ ）天

停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。

既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。

婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。

3-5月经生育史：14 28-30 ，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、

色均正常。

家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史

体 格 检 查

T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg

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海口市妇幼保健院 海口市妇女儿童医院

入 院 记 录

（第 次入院）

姓名： 科别：妇科 床号： 住院号：

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