篇一 :入院病历_肿瘤科_肺癌范文

入院病历

姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人

性别 男 住  址 浙江省瑞安县打绳巷23号

年龄 58岁 入院日期 1992-1-22

婚否 已 病史采取日期 1992-1-22

籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22

民族 汉 病史陈述者 本人

  主诉 刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。

  现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。

  过去史 平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。

  系统回顾

  五官器:无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血

  史。

  呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。

  循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高

  史。

  消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。

  血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。

   泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。

  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。

  外伤及手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无。

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篇二 :各科病历书写范文(免费完整版)

-----------呼吸内科病历示例

入 院 记 录

林长生,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于19xx年12月7日下午门诊入院。

患者自19xx年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。19xx年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热,多在38℃左右。痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市??医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。

此次于11月23日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减少,口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11?109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。

平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,19xx年曾患“流感”。19xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。

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篇三 :肺癌病历

肺癌病历

患者钟**,男,63岁,因“咳嗽伴左侧胸痛一月余”入院。患者一月余前无明显诱因下出现咳嗽,刺激性干咳为主,咳少量白黏痰,无痰中带血,伴左侧胸痛,呈隐痛,吸气时明显,不向其他处放射,无阵发性加剧,无明显胸闷气喘,无畏寒、发热,无盗汗,起初未引起重视,症状未见好转,于2013-05-15在安徽省金寨县中医院就诊,查胸部CT示:

1.两肺多发病灶,考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大;

2.左上肺病灶,不除外肿瘤,建议抗结核后复查;

3.右中肺炎症;并予抗感染治疗10天(不详),症状仍未见好转,遂于2013-05-27来我院就诊,查电子支气管镜左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检:支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变,左肺上叶刷片:查见癌细胞,抗酸杆菌阴性。右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞(病理号L1301419),抗酸染色阴性。为进一步治疗,今门诊拟“左肺占位”收住入院。

患者自发病来病程中无夜间阵发性呼吸困难,无咯粉红色泡沫痰,无头痛头晕、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急,无皮疹等,无盗汗,无明显消瘦,食纳及精神一般,睡眠尚可,大小便正常。患者既往2年前有肺结核病史,当年抗结核半年诉治愈,无高血压,无糖尿病,否认其他手术史,否认肝炎病史,无食物、药物过敏史。有吸烟史50年,40支/天,无酗酒史。查体:T:36.1℃,P:64次/分,R:19次/分,BP135/84mmHg。神情,精神一般,呼吸平,全身浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大、等圆,直径约3mm,对光反射存在,口唇不发绀,咽无充血,扁桃体不大,颈软,气管居中,双侧颈静脉无充盈,胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,两肺未及明显干、湿性罗音。心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双下肢不肿。生理反射存在,病理反射未引出。

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篇四 :完整病历书写范文

皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网 作者:孤澍 点击:1194次

入院记录 医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘

入院记录

医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。

患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。

幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。19xx年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。

体格检查 一般状况尚好,体温38.2℃,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。

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篇五 :完整病历书写范文

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

内科住院病史(实验练习版)

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姓名:李* 工作单位:仙桃市实验中学

民族:汉族 联系人:张*

年龄:28 岁 联系人地址:仙桃市实验中学教师宿舍

职业:教师 入院日期:20xx年5月24号 11:00

性别:女 记录日期:20xx年5月24号 13:00

婚姻:已婚 病史述者:患者家属

籍贯:浙江 可靠度:认为可靠 家庭住址:仙桃市实验中学教师宿舍

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主 诉:面部眼睑浮肿,咳嗽3天,发现肉眼血尿1次

现病史:患者家属诉20xx年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿,局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽,咽痛,无痰,胸痛,不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药(具体药物不详),咳嗽症状有所好转,但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色,量中等,不伴腹痛,无头昏,心悸,双下肢乏力,无尿痛,尿急,尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11:00来本院门诊部就诊,查体发现:血压示:收缩压130,舒张压85。颜面部轻度浮肿,四肢未见明显异常。小便常规示:尿蛋白(+++),潜血(++),餐后GLU:6.1mmol|l。疑诊为:“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来,无畏寒黄疸,无恶心,呕吐,头痛等不适。大便正常,食纳一般,精神睡眠可。

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篇六 :各科完整病历书写范文

各科完整病历书写范文

门(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科

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篇七 :病历书写规范范文

住院病历书写范本

╳ ╳ ╳ 医院

入 院 记 录(非表格式,仅供参考)

患者 xxx,男性,65岁,汉族,已婚,农民,xx市xx县xx村人。病史陈述者:患者本人。入院日期:20##-9-1 16:00;记录日期:20##-9-1 18:00。

主诉  腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。

现病史  患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日3~4次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。

患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。

既往史  既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。

个人史  生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。23岁结婚,爱人体健。

家族史  父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。一弟体健,一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体 格 检 查

    T  37℃     P  76次/分      R  19次/分     Bp 140/60 mmHg

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篇八 :病历书写范文

首次病程记录

姓名 000 性别 女

年龄 21岁 婚姻 已婚

民族 汉族 职业 农民

籍贯 河南信阳 地址 谈店乡小吕店罗营 入院日期 2012-05-30 记录日期 2012-05-30 病史陈述者 患者本人 可靠程度 可靠

主述:下腹部疼痛1月余,加重3天。

现病史 患者缘于1月前无明显诱因出现下腹部疼痛,间断发作,按压时稍缓解。无发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、寒战等症状。因疼痛不明显未就医。3天前,下腹部疼痛加重,伴腰部酸痛,于潢川县人民医院行妇科检查后诊断为“宫颈炎”,给予药物治疗(具体不详),症状未见明显好转而入我院。入院时患者神志清、精神可、睡眠质量差,大小便尚正常。

既往史 平素体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无药物、食物过敏史。无外伤手术史;无输血献血史。预防接种随社会进行。 个人史 生于原籍,无烟酒等不良嗜好。无疫水疫源接触史。

月经史 月经13Y(3~5d)|28d 量中等,无血块,白带不多,无异味,无痛经史。

婚育史 已婚。育1子,足月产,自然分娩。夫妻感情和睦。

家族史 父母健在,否认有肝炎、结核、糖尿病、高血压等家族史。

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体格检查

体温 36.5 ;呼吸 18次/分; 脉搏 80次/ 分;血压 120/75mmHg. 发育正常,营养中等,意识清晰,查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣等。浅表淋巴未触及。头颅无压痛,眼脸无水肿、下垂及闭合障碍等,对光反射灵敏,调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻粘膜正常,鼻中隔无弯曲。口唇无发绀,两侧扁桃体无肿大。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形、无按压痛。乳房对称无肿块。两侧呼吸运动对称,未闻及异常呼吸音。腹部平软,无压痛、反跳痛、肌紧张。肝、脾未触及。外阴经产式,无脓肿及脓性分泌物,无肛裂、脱肛等。脊柱生理弯曲存在,无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如。四肢关节无畸形及红肿痛,神经反射存在,病理反射未引出。

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