入院病历
姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人
性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷23号
年龄 58岁 入院日期 1992-1-22
婚否 已 病史采取日期 1992-1-22
籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22
民族 汉 病史陈述者 本人
主诉 刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。
现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。
过去史 平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。
系统回顾
五官器:无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血
史。
呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。
循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高
史。
消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。
血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。
运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物等过敏史:无。
…… …… 余下全文